Paciente mujer de 35 años de edad, refiere nota desde hace tres meses sensación de bulto en epigastrio de crecimiento progresivo, con sensación de llenura precoz leve y dolor tipo sordo, molestias ceden parcialmente con sintomáticos. Apetito conservado, micción y deposiciones normales. No baja de peso. Niega ingesta de anticonceptivos orales. No operaciones previas. Durante dos décadas de su vida vivió en zona rural endémica de equinococosis. Examen: Aparente buen estado general, anictérica. Abdomen: discreto dolor palpación reborde hepático, aumenta a inspiración llegando a palpar reborde hepático a 
Ecografía Abdominal: En hígado presencia de colección quística unilocular de paredes delgadas y regulares y bordes bien definidos, contenido anecoico de 100x 89x
Procedimiento: Bajo anestesia general, Neumoperitoneo abierto, colocación de trocar de 10mm, se introduce videocámara por dicho trocar, Laparoscopía Diagnóstica de toda cavidad abdominal, localización de quiste hepático hidatídico, introducción de trocares adicionales de trabajo de 5mm. Se
aísla campo operatorio con gasas, inyección de solución hipertónica (como hipersodio o NaCl al 20%) embebiendo a las gasas circundantes, punción aspiración de contenido quístico con aguja de Veress transparietal, inyección de Hipersodio dentro de cavidad quística esperando 10 minutos para repetir el procedimiento por segunda ocasión, pericistostomia mínima con electrocauterio, aspiración de contenido líquido del quiste con cánula de aspiración, introducción de bolsa extractora artesanal, introduce membranas hidatídicas del quiste a la bolsa extractora, revisión de cavidad residual, sutura de fístula cistobiliar con catgut crómico 3-0, movilización de omento mayor dentro de cavidad quística residual y su fijación a dos puntos diferentes de pared quística con seda negra 2 -0, introduce gasas aislantes dentro de bolsa extractora, ampliación de aponeurosis con pinza Pean.
aísla campo operatorio con gasas, inyección de solución hipertónica (como hipersodio o NaCl al 20%) embebiendo a las gasas circundantes, punción aspiración de contenido quístico con aguja de Veress transparietal, inyección de Hipersodio dentro de cavidad quística esperando 10 minutos para repetir el procedimiento por segunda ocasión, pericistostomia mínima con electrocauterio, aspiración de contenido líquido del quiste con cánula de aspiración, introducción de bolsa extractora artesanal, introduce membranas hidatídicas del quiste a la bolsa extractora, revisión de cavidad residual, sutura de fístula cistobiliar con catgut crómico 3-0, movilización de omento mayor dentro de cavidad quística residual y su fijación a dos puntos diferentes de pared quística con seda negra 2 -0, introduce gasas aislantes dentro de bolsa extractora, ampliación de aponeurosis con pinza Pean. 
Extracción de bolsa por T1 primero de gasas y luego de membranas hidatídicas, colocación de sonda nelatón No. 16 ingresa por orificio trocar lateral derecho y se introduce en cavidad quística residual, revisión de hemostasia, cierre de incisiones de piel de los trocares y de aponeurosis en ombligo.
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS: Se inicia albendazolx200mg a dosis de 800 mg desde tercer día postoperatorio tolerando bien la dosis total. El dren tubular, planeado a ser retirado en tres semanas, fue retirado incidentalmente a los cinco días por presentar drenaje mínimo. Al mes, el perfil hepático no muestra alteraciones.
CONSIDERACIONES TECNICAS: Ver en http://www.monografias.com/trabajos32/hidatidosis-hepatica/hidatidosis-hepatica.shtml
CARACTERISTICAS
CLINICAS: Las características clínicas de la enfermedad hidatídica hepática (CE)
dependen el sitio, tamaño, número, viabilidad y etapa de desarrollo del quiste.
No hay una peculiaridad clínica específica para la enfermedad aunque el dolor en
el cuadrante superior derecho, la hepatomegalia o una masa palpable con pérdida
de peso, fiebre o ictericia en un área endémica son fuertes indicativos de CE.
La ruptura del QHH puede
resultar en diseminación e hipersensibilidad o reacción anafiláctica. La
ruptura dentro del árbol biliar es la complicación más común (hasta 25% de los
casos) y se puede asociar con obstrucción biliar por las vesículas hijas. La
ruptura intraperitoneal puede presentarse como sintomática abdominal aguda,
como shock anafiláctico, o como herniación de las membranas germinativas a
través de la periquística o ser en forma silente. En la ruptura aguda los
síntomas abdominales son dolor abdominal, sensibilidad abdominal y /o
peritonismo así como marcados síntomas alérgicos en hasta 25% de los pacientes
(erupción cutánea, urticaria, shock anafiláctico). Luego del diagnóstico, se
debe iniciar un cuidado inmediato con estrecha monitorización debido al riesgo
de anafilaxis y complicaciones abdominales.
La existencia de sepsis, abdomen
agudo, fuga biliar intraperitoneal o shock impone una intervención quirúrgica
de emergencia. En la ausencia de complicaciones, se pospone la cirugía hasta
una adecuada estabilización del paciente. La tasa de recurrencia luego de una
ruptura intraperitoneal es aproximadamente 25%, se debe dar albendazol mínimo
por tres meses. 
Un
hemidiafragma elevado y un derrame pleural estéril reactivo pueden ser los
primeros signos de una EHH. Puede causar tos seca, disnea, dolor torácico y
toxemia. Es raro la ruptura intrapleural franca con empiema, pero puede haber
neumonitis o absceso pulmonar. La expectoración de esputo tenido de bilis es un
signo de fistula broncobiliar.
CURSO DE LA INFECCION: Los estudios de
campo con ecografía han mostrado que los quistes (QHH) pueden crecer desde
1-50mm por año (su tasa de crecimiento depende del entorno del tejido huésped) o
persistir sin cambios durante años, se pueden romper espontáneamente o colapsar
o desaparecer. Los QHH pueden progresar desde una cavidad unilocular llena de
líquido a una cavidad semisólida, eventualmente calcificada. Los estadios
iniciales son CE1 y CE3a, mientras que los estadios finales son los CE4 y CE5.
El estadio CE4 como resultado de quimioterapia puede revertir a CE3b más
frecuentemente que pasar al estadio inactivo espontáneamente; esto puede
suceder años después luego de un tratamiento aparentemente exitoso. 
Un QHH viable crece en la dirección de menor
resistencia. Un QHH vital crece alcanzando la superficie hepática, la porción
superficial de la periquística se estira, adelgaza y el quiste se vuelve
visible como una estructura blanquecina, fibrosa de forma irregular que
protruye sobre el parénquima hepático normal. Los QHH que sobresalen por la
parte anterior e inferior de la superficie hepática continúan creciendo y
protruyendo dentro de la cavidad abdominal y pudiendo, eventualmente, romperse.
DIAGNOSTICO:
El diagnóstico de la hidatidosis quística o equinococosis quística (CE) está
basado en criterios clínicos y antecedentes epidemiológicos, estudios de
imágenes y serología. El hallazgo diagnóstico de confirmación de CE es la
presencia de protoescólices en el examen microscópico del líquido intraquístico
y la histología.
1,
Persona con una(s) masa(s) de crecimiento lento o estática diagnosticada por
técnicas de imagen localizada en abdomen, tórax u otra localización con
antecedentes epidemiológicos (lugar de origen, contacto con perros, existencia
de otros familiares con hidatidosis). Los signos y síntomas
pueden varias con la localización, tamaño y número de quiste.
CASO
PROBABLE: Cualquier paciente con la combinación de antecedentes clínicos,
epidemiológicos, hallazgos de imágenes y serología positiva para CE en dos
pruebas.
. Estudios de
Imágenes: Las características diagnosticas ecográficas patognomónicas de
los QHH son (a) vesículas hijas inconfundibles –rosetas-dentro de la cavidad
quística principal, (b) desprendimiento de la membrana quística -membrana de doble contorno-, (c)
aglomeración de vesículas hijas en la porción dependiente del quiste hepático y
(d) calcificación de la pared del quiste. 
.
Examen por ecografía y clasificación de OMS: El examen ecográfico es la base
del diagnóstico de la hidatidosis quística (CE) en localizaciones abdominales, e
incluye a los pulmones cuando los quistes se localizan periféricamente. La
sensibilidad y especificidad de la ecografía para la detección de portadores de
QHH se han estimado en 100% y 97%, respectivamente. Permite
establecer la etapa del quiste en base a alteraciones estructurales que
caracterizan a los distintos momentos evolutivos del mismo y que son la base de
las clasificaciones propuestas. También se utiliza para el seguimiento
evolutivo de las personas tratadas y para guiar la punción durante el método de
PAIR La clasificación estandarizada de la OMS divide en tres grupos
relevantes: activos (CE1 y CE2), transicional (CE3) e inactivos (CE4 y CE5),
agrega la etapa de “lesión quística” (CL o indiferenciada) y revirtiendo el
orden de los tipos CE2 y CE3. Los quistes transicionales CE3 se pueden dividir
en CE3a (con endoquiste desprendido) y CE3b (predominantemente sólido con
vesículas hijas). CE1 y CE3a son las etapas iniciales y CE4 y CE5 las etapas
finales.
La clasificación ecográfica clásica es la propuesta por Gharbi
(Clasificación
de Gharbi):
Tipo IV: Heterogéneo,
predominantemente
sólido, con o sin calcificaciones parciales. Raramente vitales. En regresión.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con lesiones sólidas hepáticas
(primarias o secundarias).
CARACTERISTICAS
CLINICAS: Las características clínicas de la enfermedad hidatídica hepática (CE)
dependen el sitio, tamaño, número, viabilidad y etapa de desarrollo del quiste.
No hay una peculiaridad clínica específica para la enfermedad aunque el dolor en
el cuadrante superior derecho, la hepatomegalia o una masa palpable con pérdida
de peso, fiebre o ictericia en un área endémica son fuertes indicativos de CE.
 |
| Resección de Cúpula Visible De: Cirugía Hépática y de la Hipetensión Portal, Castaing (ed). 2007 |
En personas
adultas, el hígado representa el órgano prevalente (50-70%) seguido de los
pulmones (10-30%). En niños, los pulmones ocupan el primer lugar. Después de
una fase asintomática de longitud variable, las manifestaciones clínicas serán
darán como resultado de comprensión o complicación (ruptura o infección). Es
rara la ruptura intraperitoneal, intratoracica, ruptura interna, ruptura dentro
de una víscera, ruptura dentro del sistema vascular y compresión que produce
hipertensión portal o síndrome de Budd Chiari. La ruptura
intraperitoneal puede ser espontánea o luego de un trauma y son factores de riesgo:
edad joven del paciente, diámetro del quiste mayor de 10 cm y posición
superficial del quiste hepático hidatídico (QHH).
La ruptura del QHH puede
resultar en diseminación e hipersensibilidad o reacción anafiláctica. La
ruptura dentro del árbol biliar es la complicación más común (hasta 25% de los
casos) y se puede asociar con obstrucción biliar por las vesículas hijas. La
ruptura intraperitoneal puede presentarse como sintomática abdominal aguda,
como shock anafiláctico, o como herniación de las membranas germinativas a
través de la periquística o ser en forma silente. En la ruptura aguda los
síntomas abdominales son dolor abdominal, sensibilidad abdominal y /o
peritonismo así como marcados síntomas alérgicos en hasta 25% de los pacientes
(erupción cutánea, urticaria, shock anafiláctico). Luego del diagnóstico, se
debe iniciar un cuidado inmediato con estrecha monitorización debido al riesgo
de anafilaxis y complicaciones abdominales. La existencia de sepsis, abdomen
agudo, fuga biliar intraperitoneal o shock impone una intervención quirúrgica
de emergencia. En la ausencia de complicaciones, se pospone la cirugía hasta
una adecuada estabilización del paciente. La tasa de recurrencia luego de una
ruptura intraperitoneal es aproximadamente 25%, se debe dar albendazol mínimo
por tres meses.
En
áreas endémicas, la presentación aguda de ascitis con tinción biliar en una
persona por lo demás sana, a pesar del
hecho de que no sea visible ningún quiste hepático, debe hacer sospechar de
ruptura intraperitoneal.
Un
hemidiafragma elevado y un derrame pleural estéril reactivo pueden ser los
primeros signos de una EHH. Puede causar tos seca, disnea, dolor torácico y
toxemia. Es raro la ruptura intrapleural franca con empiema, pero puede haber
neumonitis o absceso pulmonar. La expectoración de esputo tenido de bilis es un
signo de fistula broncobiliar.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL de Masa Hepática Quística o Heterogénea:
.
Absceso abdominal o hepático
.
Cisticercosis
.
Carcinoma Hepático
.
Metástasis
.
Cistoadenoma o Cistoadenocarcinoma
.
Enfermedad Poliquistica
.
Teratoma quístico
.
Hemangioma
.
Quiste hepático simple
.
Insuficiencia Hepática aguda
.
Síndrome Budd-Chiari
.
Trombosis Vena Cava Inferior
.
Hipertensión Portal.
.
Tuberculosis
.
Cólico biliar
CURSO DE LA INFECCION: Los estudios de
campo con ecografía han mostrado que los quistes (QHH) pueden crecer desde
1-50mm por año (su tasa de crecimiento depende del entorno del tejido huésped) o
persistir sin cambios durante años, se pueden romper espontáneamente o colapsar
o desaparecer. Los QHH pueden progresar desde una cavidad unilocular llena de
líquido a una cavidad semisólida, eventualmente calcificada. Los estadios
iniciales son CE1 y CE3a, mientras que los estadios finales son los CE4 y CE5.
El estadio CE4 como resultado de quimioterapia puede revertir a CE3b más
frecuentemente que pasar al estadio inactivo espontáneamente; esto puede
suceder años después luego de un tratamiento aparentemente exitoso. Un QHH viable crece en la dirección de menor
resistencia. Un QHH vital crece alcanzando la superficie hepática, la porción
superficial de la periquística se estira, adelgaza y el quiste se vuelve
visible como una estructura blanquecina, fibrosa de forma irregular que
protruye sobre el parénquima hepático normal. Los QHH que sobresalen por la
parte anterior e inferior de la superficie hepática continúan creciendo y
protruyendo dentro de la cavidad abdominal y pudiendo, eventualmente, romperse.DIAGNOSTICO:
El diagnóstico de la hidatidosis quística o equinococosis quística (CE) está
basado en criterios clínicos y antecedentes epidemiológicos, estudios de
imágenes y serología. El hallazgo diagnóstico de confirmación de CE es la
presencia de protoescólices en el examen microscópico del líquido intraquístico
y la histología.
.
Criterios Clínicos: Por lo menos uno
de los tres siguientes:
1,
Persona con una(s) masa(s) de crecimiento lento o estática diagnosticada por
técnicas de imagen localizada en abdomen, tórax u otra localización con
antecedentes epidemiológicos (lugar de origen, contacto con perros, existencia
de otros familiares con hidatidosis). Los signos y síntomas
pueden varias con la localización, tamaño y número de quiste.
2,
Reacciones anafilácticas debido a quistes rotos o con fuga.
3,
Hallazgo incidental de un quiste por imágenes en portador asintomático o
detectado por estrategias de estudios de campo, sea con ecografía o serología;
con antecedentes epidemiológicos positivos.
.
Criterios Diagnósticos:
 |
| Manejo de fistual cistobiliar lateral en un conducto biliar de gran calibre De: Cirugía Hépática y de la Hipetensión Portal, Castaing (ed). 2007 |
1,
Lesión típica en órgano(s) detectado por imágenes (sea ecografía, TAC,
radiografía simple o RMN)
2,
Anticuerpos séricos específicos evaluados con pruebas de alta sensibilidad
serológica y confirmado por una prueba secundaria separada de alta especificidad serológica.
3,
Histopatología o parasitología compatible con CE (visualización directa del protoescólices
o de ganchitos en el líquido quístico)
4,
Detección de morfología macroscópica patognomónica de quiste(s) en especímenes
quirúrgicos.
CASO
POSIBLE: Cualquier paciente con antecedentes clínicos o epidemiológicos Y
hallazgos de imágenes o serología positiva para CE.
CASO
PROBABLE: Cualquier paciente con la combinación de antecedentes clínicos,
epidemiológicos, hallazgos de imágenes y serología positiva para CE en dos
pruebas.
CASO
CONFIRMADO: Lo mencionado antes, mas ya sea (1) demostración de protoescólices
o sus componentes usando microscopia directa o biología molecular, en el
contenido quístico aspirado por punción percutánea o en la cirugía, o (2)
cambios en la apariencia ecográfica, como desprendimiento del endoquiste en un
quiste CE1, pasando a una etapa CE3a, o solidificación de un CE2 o CE3b, o migración
a una etapa CE4, luego de la administración de albendazol (por lo menos tres
meses) o de forma espontánea.
. Estudios de
Imágenes: Las características diagnosticas ecográficas patognomónicas de
los QHH son (a) vesículas hijas inconfundibles –rosetas-dentro de la cavidad
quística principal, (b) desprendimiento de la membrana quística -membrana de doble contorno-, (c)
aglomeración de vesículas hijas en la porción dependiente del quiste hepático y
(d) calcificación de la pared del quiste. .
Examen por ecografía y clasificación de OMS: El examen ecográfico es la base
del diagnóstico de la hidatidosis quística (CE) en localizaciones abdominales, e
incluye a los pulmones cuando los quistes se localizan periféricamente. La
sensibilidad y especificidad de la ecografía para la detección de portadores de
QHH se han estimado en 100% y 97%, respectivamente. Permite
establecer la etapa del quiste en base a alteraciones estructurales que
caracterizan a los distintos momentos evolutivos del mismo y que son la base de
las clasificaciones propuestas. También se utiliza para el seguimiento
evolutivo de las personas tratadas y para guiar la punción durante el método de
PAIR La clasificación estandarizada de la OMS divide en tres grupos
relevantes: activos (CE1 y CE2), transicional (CE3) e inactivos (CE4 y CE5),
agrega la etapa de “lesión quística” (CL o indiferenciada) y revirtiendo el
orden de los tipos CE2 y CE3. Los quistes transicionales CE3 se pueden dividir
en CE3a (con endoquiste desprendido) y CE3b (predominantemente sólido con
vesículas hijas). CE1 y CE3a son las etapas iniciales y CE4 y CE5 las etapas
finales.La clasificación ecográfica clásica es la propuesta por Gharbi
(Clasificación
de Gharbi):
Tipo I: Univesicular, con
membrana visible (hiperecogénica) y contenido líquido homogéneo (anecogénico).
Con o sin signo del nevado. Son quistes vitales. Debe realizarse diagnóstico
diferencial con quistes simples.
Tipo II: Univesicular
con
desprendimiento de membrana y contenido líquido homogéneo. Usualmente fértiles.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con el cistoadenoma hepático.
Tipo III: Multivesicular, con
imagen típica en panal de abeja o rueda de carro. Usualmente fértil, tiende a
complicarse (en general se abren a la vía biliar). Debe realizarse diagnóstico
diferencial con la enfermedad poliquística.
Tipo IV: Heterogéneo,
predominantemente
sólido, con o sin calcificaciones parciales. Raramente vitales. En regresión.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con lesiones sólidas hepáticas
(primarias o secundarias).
Tipo V: Lesión
sólida, hiperecogénica con sombra acústica posterior. Son los quistes
calcificados y son inactivos. Debe realizarse diagnóstico diferencial con
hemangiomas.
La OMS
ha propuesto una nueva clasificación con algunas variaciones con respecto a la
propuesta por Gharbi, (Clasificación de la OMS):
Para casos complicados y quiste en localizaciones
múltiples, se propone la nomenclatura
TN(R)C basado en los criterios de
localización (T), historia natural (N), recurrencia (R) y complicaciones (C)
del quiste:
La
radiografía convencional es útil para diagnosticar compromiso torácico y óseo. En
abdomen, tiene muy baja especificidad. Un anillo delgado de calcificación que
delinea un quiste es sugestivo de un quiste hepático.
La administración intravenosa de
contraste no es necesario a menos que se sospeche complicaciones, especialmente
infección y comunicación con árbol biliar. En pacientes con sospecha de ruptura
intrabiliar y obstrucción del pasaje biliar, una Colangiopancreatografía retrograda
endoscópica (CPRE) preoperatorio define la comunicación y proporciona una
opción terapéutica. En casos que la presentación clínica de CE sea colangitis,
también se recomienda CPRE preoperatoria. La TAC del abdomen da una mejor
definición del contenido quístico (volumen y densidad) número, tamaño y
localización junto con su relación a los vasos sanguíneos u otros órganos y
extensión de la enfermedad intraabdominal; por lo que es fundamental para
planear el abordaje y la extensión de la cirugía.
Es la mejor prueba para
diferenciar quistes hidatídicos de los amebiasicos y piógenos en el hígado y
puede fácilmente demostrar vesiculación exógena. También se usa para evaluar
complicaciones o en el seguimiento. La
tomografía computarizada y la resonancia magnética (RMN) con secuencia de
imágenes ponderadas en T2 y si es posible Colangioresonancia (MRCP) están
indicados en casos de localización subdiafragmática, enfermedad diseminada,
localización extra abdominal, en quiste complicados (abscesos, fistula quistobiliar),
en paciente con múltiples cirugías previas y tiene la anatomía hepática
distorsionada y en la evaluación y planificación prequirúrgica. Las imágenes de
RMN permiten una mejor visualización de las áreas liquidas dentro de la matriz,
pero no permite ver calcificaciones quísticas (sin ventaja real sobre la TAC).
CL: Quiste
de características inespecíficas. Unilocular, pared no visible y contenido
líquido homogéneo anecogénico. Indistinguible del quiste simple. Se lo
considera como un quiste hidatídico de muy temprano diagnóstico y es fértil.
CE1: (corresponde
al tipo I de Gharbi)
CE2: (corresponde
al tipo III de Gharbi)
CE3: (corresponde
al tipo II de Gharbi)
CE4: (corresponde
al tipo IV de Gharbi)
CE5: (corresponde al
tipo V de Gharbi)
Clasificación
estandarizada WHO-IWGE
Para casos complicados y quiste en localizaciones
múltiples, se propone la nomenclatura
TN(R)C basado en los criterios de
localización (T), historia natural (N), recurrencia (R) y complicaciones (C)
del quiste: |
| Clasificacion TN(R)C de Kjossev Losanoff |
La
Tomografía abdominal (TAC) está indicada en casos en los cuales no es adecuada
la ecografía abdominal por dificultades relacionadas al paciente (obesidad,
excesivo gas intestinal, deformidades de la pared abdominal, cirugías previas)
o en complicaciones de la enfermedad.
La administración intravenosa de
contraste no es necesario a menos que se sospeche complicaciones, especialmente
infección y comunicación con árbol biliar. En pacientes con sospecha de ruptura
intrabiliar y obstrucción del pasaje biliar, una Colangiopancreatografía retrograda
endoscópica (CPRE) preoperatorio define la comunicación y proporciona una
opción terapéutica. En casos que la presentación clínica de CE sea colangitis,
también se recomienda CPRE preoperatoria. La TAC del abdomen da una mejor
definición del contenido quístico (volumen y densidad) número, tamaño y
localización junto con su relación a los vasos sanguíneos u otros órganos y
extensión de la enfermedad intraabdominal; por lo que es fundamental para
planear el abordaje y la extensión de la cirugía. Es la mejor prueba para
diferenciar quistes hidatídicos de los amebiasicos y piógenos en el hígado y
puede fácilmente demostrar vesiculación exógena. También se usa para evaluar
complicaciones o en el seguimiento. La
tomografía computarizada y la resonancia magnética (RMN) con secuencia de
imágenes ponderadas en T2 y si es posible Colangioresonancia (MRCP) están
indicados en casos de localización subdiafragmática, enfermedad diseminada,
localización extra abdominal, en quiste complicados (abscesos, fistula quistobiliar),
en paciente con múltiples cirugías previas y tiene la anatomía hepática
distorsionada y en la evaluación y planificación prequirúrgica. Las imágenes de
RMN permiten una mejor visualización de las áreas liquidas dentro de la matriz,
pero no permite ver calcificaciones quísticas (sin ventaja real sobre la TAC).  |
| Abdomen Postoperatorio Inmediato |
La inmunoescintografía está en evaluación.
.
Serología: Los
procedimientos inmunodiagnósticos para la detección de anticuerpos séricos se
usan para la confirmación etiológica de imágenes sugestivas de CE o en el
diagnóstico diferencial en casos de hallazgos de imágenes no características.
Serología
del E Granulosus: La sensibilidad de detección del anticuerpo sérico usando pruebas primarias como hemaglutinación indirecta del anticuerpo,
ELISA, Inmunofluorescencia con anticuerpo, Inmunoelectroforesis o aglutinación
con látex con antígenos de líquido quístico hidatídico varía entre 85-98% para QHH,
50-60% para quiste pulmonares y 90-100% para quistes en múltiples órganos y son
las pruebas iniciales de elección.
 |
| Ecografia de Control Al Mes Postooperatorio: Omento Dentro de Cavidad Quistic Residual, Presencia de Contenido Liquido Aproximado 150 cc |
El ELISA Ig G tiene
una sensibilidad del 93-98% y una especificidad de entre el 88 al
96% por lo que es la primera prueba serológica de elección. La
especificidad de todas las pruebas está limitada por la reacción cruzada debido
a infección por otros cestodos (E multilocularis y Taenia solium), otras
enfermedades por helmintos, neoplasias malignas, cirrosis hepática y la
presencia de anticuerpos anti-P1. Los quistes calcificados pueden
inducir títulos de anticuerpos bajos o nulos. La respuesta de anticuerpos puede
ser baja en niños. Se debe usar pruebas
secundarias de confirmación para los casos dudosos con detección de línea
de precipitación del arco 5, reacción de polimerasa en cadena (PCR), identificación de subunidades del Antígeno B
(AgB) 8kDa/12 kDa o con inmunoblotting (Western Blot) con EgAgB8/1. Western
Blot se
utiliza como prueba de confirmación ante ELISA positivos.
El Western blot tiene una sensibilidad del 91.30% y una especificidad del
95.4%.El inmunoblotting se puede usar como prueba de primera
línea y es mejor para el diagnóstico diferencial.
La prueba de ELISA (antígeno circulante) o ELISA de captura es útil para el seguimiento de pacientes operados y/o en tratamiento con Albendazol.
La prueba de ELISA (antígeno circulante) o ELISA de captura es útil para el seguimiento de pacientes operados y/o en tratamiento con Albendazol.
La primera
determinación debería realizarse antes de la cirugía o de iniciarse el
tratamiento. En este caso se deberían realizar controles a los 10 y 30 días de
la cirugía, a los 3 meses y después cada 6 meses. Las pruebas serológicas son
difíciles de interpretar los primeros 24
meses postoperatorios, ejemplo se dice que normalmente a los 30 días se debería
negativizar, caso contrario podría ser una recurrencia o por aumento de
valores en los primeros meses del
tratamiento médico por la respuesta inmunológica provocada por la liberación de
antígenos de los quiste muertos; la seronegatividad postoperatoria recién se
alcanza de 3-7 años y una prueba secundaria positiva indicaría recurrencia.
Existe
una correlación entre disminución en la concentración de anticuerpos
específicos y resultados favorables luego de la terapia; sin embargo, las
variaciones están lejos de ser constantes y no necesariamente reflejan
viabilidad del parásito. Se requiere una combinación de técnicas inmunológicas
y radiológicas para un monitoreo exacto (ELISA y ecografía abdominal).
Prueba
de Casoni: Es una prueba histórica de reacción cutánea y tiene una sensibilidad
del 70%. Se ha abandonado debido a su
baja sensibilidad, baja exactitud y potencial para reacciones alérgicas locales
severas.
ENFOQUE INMUNODIAGNOSTICO DE EQUINOCOCOSIS QUISTICA
(CE) EN PACIENTES
PRIMER PASO : Prueba Primaria de Anticuerpo
Prueba para la detección sérica de anticuerpos:
Ig-ELISA con antígeno de E Granulosus u otro sistema adecuado como Hemaglutinación
en Látex (LAT), Hemaglutinación Indirecta (IHAT) o Inmunoelectroforesis (IEP) o Inmunofluorescencia (IFAT)
|
||
↓
|
↓
|
↓
|
Muestra Seronegativa ADEMAS sin imagen de
formación u otro signo sugestivo de CE:
Ningún otro seguimiento serológico o paso
adicional en el diagnóstico diferencial
|
Muestra Seronegativa ADEMAS con imagen de
formación sugestiva de CE
Casos Asintomáticos: Estudios ampliados de Imagen
como TAC y RMN y repetir exámenes serológicos y
Enfoque “esperar y observar” con seguimiento de
exámenes serológicos.
Casos Sintomáticos: Considerar punción del quiste
o
Considerar intervención quirúrgica y/o
quimioterapia sin seguimiento serológico adicional.
|
Muestra Seropositiva ADEMAS con o sin
imagen de formación sugestiva de CE
Casos Asintomáticos y Sintomáticos: Prueba
secundario de anticuerpos como Arco 5, IgG4-ELISA, Inmunoblot para
anticuerpos reactivos con subunidad de antígenos de E granulosus.
|
El
compromiso hepático se puede reflejar en un hiperbilirrubinemia o aumento del
nivel de fosfatasa alcalina sérica. La leucocitosis puede sugerir infección del
quiste. La eosinofilia está presente en el 25% de las personas infectadas, y se
elevan luego de la ruptura o fuga del contenido quístico mientras que hipogamaglobulinemia
está presente en 30%.
El examen
microscópico de protoescólices luego del aspirado del líquido quístico usando
tinción vital muestra evidencia de la naturaleza parasitaria y viabilidad de un
quiste. La detección de antígenos
parasitarios no es indicación de viabilidad. La presencia de calcificación,
más frecuente en CE4 y CE5 NO es un indicador confiable de no viabilidad y se
puede observar en todas las etapas.
MANEJO
TERAPEUTICO: El consenso actual de un enfoque de tratamiento específico de
etapas y orientado por imágenes en el manejo de hidatidosis quística (CE) parece ser la mejor forma de tratar la
enfermedad.
INDICACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO: El
tratamiento percutáneo (PT) y el
tratamiento antiparasitario con albendazol (ABZ) representan alternativas a la
cirugía; aunque el tipo de QHH (de acuerdo a la clasificación ecográfica),
tamaño, localización y presencia o no de complicaciones son la base para una
toma de decisión.
Clasificación OMS
|
Esquema sugerido
|
CE1
|
. Solo albendazol si es menor de 5 cm
. PAIR + albendazol si es mayor de 5 cm
|
CE2
|
.Cirugía + albendazol o
. PT no PAIR + albendazol
|
CE3a
|
. Solo albendazol si es menor de 5cm
. PAIR + albendazol si es mayor de 5
cm
|
CE3b
|
. Cirugía + albendazol
|
CE4 y CE5
|
. Observar y Esperar
|
PAIR: Punción, aspiración, inyección y., re
aspiración. PT: punción percutánea
.
INDICACIONES PARA CIRUGIA DE QUISTE ABDOMINALES: En el hígado, está indicado en
caso de (1) retiro de quistes grandes (mayor de 5 cm) etapa CE2-CE3b con
múltiples vesículas hijas, (2) quiste hepático simple situado superficialmente,
que puede romperse espontáneamente o
sangrar, como resultado de un trauma cuando PT no está disponible, (3) quistes
infectados, cuando PT no está disponible, (4) quiste que se comunican con la vía
biliar (como alternativa a PT), (5) quistes que ejercen presión en órganos
vitales adyacentes, (6) Pacientes con quistes asintomáticos que
crecen en forma significativa, (7) quistes de 5-10 cm de diámetro en los cuales
es imposible asegurar controles clínico-ecográficos, (8) quistes que se tornan
sintomáticos; se recomienda la cirugía a aquellos pacientes asintomáticos que
por las características del quiste deberían recibir tratamiento con ABZ pero se
niegan a tomar la medicación y/o presentan efectos adversos persistentes (por
clínica y/o laboratorio) y (9) en quienes el tratamiento con ABZ, luego de 2
(dos) esquemas realizados correctamente, no ha tenido respuesta.
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| Ecografía Postoperatoria: Imágen hiperecogénica (omento) en Cavidad residual quística a las Dos Semanas Postoperatorias |
.
ELECCION DE LA TECNICA QUIRURGICA: El material parasitario debe ser removido
tanto como sea posible, sin embargo, mientras más radical la técnica, mayor el
riesgo operatorio, pero con la probabilidad de menores recaídas, y viceversa.
La cirugía puede ser realizada como un procedimiento abierto, ya sea con técnicas radicales o conservadoras, o vía laparoscópica. En La cirugía laparoscópica el riesgo de complicaciones, incluyendo el derrame, no se ha evaluado completamente. Aún hay controversias de cuál es la técnica más segura y efectiva y en cual casos se debería aplicar, dependiendo la elección del tipo y tamaño del quiste, su ubicación anatómica, la presencia de complicaciones y la experiencia del equipo quirúrgico. Usualmente se expone el QHH con una incisión subcostal derecha grande, que se puede extender en la línea media. Se pueden emplear toracotomía en caso de quiste gigante posterior con marcada elevación del diafragma o una fistula broncobiliar determinada en preoperatorio. Se prefiere la laparotomía en línea media en casos de quistes en lóbulo izquierdo hepático, quistes hepáticos rotos y en equinococosis abdominal secundaria. Se recomienda la completa movilización del hígado antes de tratar el quiste. Se debe disecar y retirar el diafragma del quiste hasta restablecer su movilidad completa para evitar las complicaciones pulmonares postoperatorias. Palpar completamente ambos lóbulos hepáticos. Evaluar la relación del quiste con la Vena cava inferior y las venas suprahepaticas. Identificar a todos los quistes vistos en la ecografía preoperatoria. En QHH anteriores pequeños se podría solo aislarlo con gasas previo a la descompresión.
La cirugía puede ser realizada como un procedimiento abierto, ya sea con técnicas radicales o conservadoras, o vía laparoscópica. En La cirugía laparoscópica el riesgo de complicaciones, incluyendo el derrame, no se ha evaluado completamente. Aún hay controversias de cuál es la técnica más segura y efectiva y en cual casos se debería aplicar, dependiendo la elección del tipo y tamaño del quiste, su ubicación anatómica, la presencia de complicaciones y la experiencia del equipo quirúrgico. Usualmente se expone el QHH con una incisión subcostal derecha grande, que se puede extender en la línea media. Se pueden emplear toracotomía en caso de quiste gigante posterior con marcada elevación del diafragma o una fistula broncobiliar determinada en preoperatorio. Se prefiere la laparotomía en línea media en casos de quistes en lóbulo izquierdo hepático, quistes hepáticos rotos y en equinococosis abdominal secundaria. Se recomienda la completa movilización del hígado antes de tratar el quiste. Se debe disecar y retirar el diafragma del quiste hasta restablecer su movilidad completa para evitar las complicaciones pulmonares postoperatorias. Palpar completamente ambos lóbulos hepáticos. Evaluar la relación del quiste con la Vena cava inferior y las venas suprahepaticas. Identificar a todos los quistes vistos en la ecografía preoperatoria. En QHH anteriores pequeños se podría solo aislarlo con gasas previo a la descompresión.
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| Parto de un quiste hepático hidatídico de ubicación superficial seg V |
En los procedimientos conservadores, solo el material parasitario es
retirado mientras que parte o toda la periquística es dejada en su lugar y la
cavidad residual es manejada con
técnicas diferentes como omentoplastía, capitonaje o drenaje externo. La
Quistectomía parcial es cuando el
contenido del quiste se esteriliza y se retira luego de abrirlo por
destechamiento, con la peri quística parcialmente resecada y con o sin
omentoplastía.
Al
punzar el quiste se determina la naturaleza del líquido evacuado: Quiste viable
es de Contenido claro y restos arenosos de las
cápsulas hijas; Contenido teñido de
bilis es probable que el quiste esté muerto, si bien los quistes
hijos pueden ser viables. La tinción biliar implica una comunicación con el
árbol biliar y advierte contra la inyección de sustancia escolicida, la cual
podría causar cirrosis biliar secundaria. Contenido lechoso,
con escamas de restos, indica un quiste agotado, aunque el líquido todavía
puede ser infeccioso y el quiste madre puede contener quistes hijos aún
viables. Contenido como pasta de dientes,
que rápidamente obstruye la cánula de aspiración, indica un quiste muerto y se
debe reevaluar la estrategia quirúrgica. La apertura por la cúpula visible se hace mejor
entre dos puntos de sostén que se deben colocar antes de punzarla. Es
importante disponer de, por lo menos, dos aspiradores con conectores
transparentes ante la eventualidad de obstrucción de uno de ellos. El quiste se
abre con cauterio. Los bordes de la periquística se cogen con pinzas de anillo
o Foerster. Se agranda la incisión a 3-5 cm. Se introduce una cánula de succión
aspiración con agujeros grandes o con múltiples
fenestraciones y se mueve libremente alrededor del quiste para evacuar su
contenido. Se inyecta de forma intermitente dentro de la cavidad quística
solución salina para diluir el contenido quístico. A veces es necesario usar
una “cuchara” para evacuar el contenido
de carácter semisólido tipo pasta de dientes. Una vez evacuado el contenido y
antes de intentar sacar las membranas germinativas de la cavidad residual, se
desprende totalmente ésta de la adventicia por medio de una gasa cogida con una
pinza Foerster o una cánula de succión.
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| Quiste hidatídico mesentérico calcificado |
Es conveniente recortar cualquier
revestimiento quístico redundante de la cúpula visible. Se recomienda el
sobrecosido de los bordes cortados (con catgut crómico o vicryl) con puntos en
colchonero corrido para evitar pequeñas hemorragias o bilirragias. Se limpia el
interior de la cavidad residual raspando con gasas embebidas en solución salina
al 10% con frecuentes lavados y aspiración. El curetaje con instrumentos
cortantes no es seguro debido a que las venas hepáticas frecuentemente corren
adyacente al quiste. Se deja una gasa quirúrgica seca grande por 5-10 min, se
retira e inspecciona buscando tinción biliar, que es indicativo de una fistula
quistobiliar. Si no hay tinción, se realiza esterilización definitiva del
quiste con un agente protoescolicida: solución salina al 10% por 30 min;
solución salina al 15%, 20% y 30% por 10 min; alcohol (al 96%, 70% y 48%),
yodopovidona al 10% y gluconato de clorhexinida al 5% por 10 minutos; peróxido
de oxigeno 3% por 15 min, etanol
70-90%, solución cetrimida al 0.5% o nitrato plata al 0.5% con peróxido de
hidrogeno por 15 min. Se debe evitar usar estos agentes cuando se sospecha
halla comunicación entre el quiste y la vía biliar, para evitar el riesgo de
colangitis inducida químicamente.
No se requiere drenaje
excepto si esta quiste infectado o comunicado con el árbol vía biliar. En estos
casos, Se coloca drenes
tubulares tipo Nelaton o Sonda Nasogástrica No 16 a 20 con múltiples
fenestraciones en el borde distal o drenes de succión negativa (Hemovac), se
retiran tan pronto cesa el drenaje o a las tres semanas cuando ya se canalizó
una eventual fistula biliar externa. Comúnmente se ve una pequeña cantidad de
drenaje biliar en los primeros días después de la operación, pero la detención
espontánea es la regla.
La quistectomía parcial es especialmente apropiada para áreas endémicas donde las operaciones la realizan cirujanos generales. No se requiere equipo especial y el tejido hepático no se reseca ni se invade. Sin embargo el riesgo de equinococosis secundaria por diseminación de los protoescólices es mayor. El tipo de cirugía (radical o conservadora) no es un factor predictivo de las complicaciones postoperatorias. Otros factores que influyen en el resultado quirúrgico son tamaño del quiste, presencia de más de 3 quistes, presencia de fistula biliar, edad mayor de 40 años, cirugía repetida por recurrencia, solo capitonaje como manejo de la cavidad residual y ruptura de quiste durante la cirugía.
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| Numerosas vesiculas hijas con membranas germinativas hidatídicas extraídas desde un quiste hepático hidatídico. |
La quistectomía parcial es especialmente apropiada para áreas endémicas donde las operaciones la realizan cirujanos generales. No se requiere equipo especial y el tejido hepático no se reseca ni se invade. Sin embargo el riesgo de equinococosis secundaria por diseminación de los protoescólices es mayor. El tipo de cirugía (radical o conservadora) no es un factor predictivo de las complicaciones postoperatorias. Otros factores que influyen en el resultado quirúrgico son tamaño del quiste, presencia de más de 3 quistes, presencia de fistula biliar, edad mayor de 40 años, cirugía repetida por recurrencia, solo capitonaje como manejo de la cavidad residual y ruptura de quiste durante la cirugía.
El uso de la ecografía intraoperatoria
(IOUS) puede afectar la estrategia operatoria. Se puede usar IOUS (a) para
determinar in situ la posición exacta y relación con estructuras adyacentes (
venas hepáticas, vena cava inferior e hilio hepático), (b) en quistes múltiples,
(c) cuando el complejo atrofia/hipertrofia distorsiona la anatomía, (d) en re
operaciones, (e) en la localización y manejo de pequeños quistes no palpables
profundos en el parénquima, (f) en el examen de la vía biliar extra hepática y
(g) en la búsqueda de vesiculación exógena, cuando se realiza cirugía
conservadora.
La recurrencia, tanto local como
hidatidosis secundaria, está asociada a derrame durante el retiro del quiste,
retiro incompleto del endoquiste con
membranas germinativas dejadas o protoescólices vitales retenidos y
posiblemente a la presencia de desarrollo de quiste exofítico no observado,
siendo útil el uso de IOUS ante duda de estos casos. Las intervenciones
quirúrgicas conservadoras pueden resultar en un número de cavidades residuales
que pueden ser confundidas como recurrencias u otras condiciones.
PREVENCION
DEL DERRAME DE PROTOESCOLES: Se recomienda todo esfuerzo para evitar el derrame
de líquido, incluyendo protección del tejido peritoneal y órganos adyacentes
con gasas quirúrgicas embebidas en protoescolicidas e inyección de
protoescolicida dentro del quiste antes de su apertura. Se recomienda solución
salina hipertónica. El albendazol (ABZ) puede reducir la presión intraquiste y
disminuir el riesgo de equinococosis secundaria. La duración de la
administración usualmente fluctúa entre un día y un mes antes de la cirugía
pero no se ha evaluado formalmente. El albendazol es un auxiliar importante
terapéutico en el tratamiento quirúrgico del QHH, pero la pregunta de cuando es
el mejor momento permanece sin respuesta. Como regla, la profilaxis preoperatoria con ABZ desde
una semana previa a la cirugía hasta 4 semanas postoperatorio es necesario para
minimizar el riesgo de hidatidosis secundaria por sembrado de protoescólices en
la cavidad abdominal.
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| Quiste hepático hidatídico segmento IV |
MANEJO
DE FISTULAS QUISTOBILIARES: La fistula quistobiliar puede ser terminal o
lateral. Un solo QHH puede tener varias
comunicaciones biliares al mismo conducto biliar o a diferentes ramas biliares,
y en un paciente con múltiples quiste, éstos pueden tener fistulas únicas o
múltiples. El diámetro del quiste es un factor asociado con un alto riesgo de
comunicación o fistula quistobiliar en pacientes clínicamente asintomáticos, el diámetro mayor de 7.5 cm indica
comunicación con una sensibilidad y especificidad de 73% y 79%,
respectivamente. Así, los cirujanos que operan quistes más grandes de
7.5cm deberían estar preparados para tratar con esta complicación. Son otros
factores predictivos de fistula quistobiliar la presencia de quistes
multivesiculares, si hay infección quística o episodios previos de colangitis,
quiste múltiples, quistes centrales que ocupan varios segmentos (segmentos I,
III, IVb V y VI), material hidatídico en el árbol biliar, aire en el quiste y presencia
de síntomas de larga data. La comunicación biliar se puede detectar, localizar
y clasificar en el intraoperatorio. Durante la operación se evidencia la
presencia de fistula quistobiliar con la presencia de bilis en el líquido
quístico o la determinación de un conducto biliar abierto “al ojo” dentro del
quiste, aun cuando el líquido quístico sea claro. Si se sospecha y no se puede
observar, se llena la cavidad residual con agua y, por punción vesicular o del
conducto cístico o del colédoco y con el auxilio de una aguda de Veress o una aguja de punción
espinal de 22 G de 120 mm, se inyecta aire a baja presión cerrando con una
pinza el pedículo hepático lo más distal posible, se observa por donde salen
las burbujas de aire. Una vez terminado el procedimiento, se cierra el agujero
de punción con seda. También se pueden usar tinta como
azul de metileno, sustancias de contraste como iopamidol, radio marcadores y
uso del cloruro de sodio fisiológico. Si se evidencia fuga se realiza
colangiografia con iopamidol o con azul de metileno dentro del árbol biliar
para detectar orificios ocultos.
Otro método es colocar gasas secas en la cavidad residual por cinco
minutos, el sitio de fuga teñirá con tinción positiva de bilis,
ayudado por una exprimida suave de la vesícula biliar. Se puede canular el
orificio y realizar una colangiografia para visualizar la extensión del árbol
biliar que se excluiría al cerrarlo con una sutura. Durante
la cirugía, la mayoría de fistulas quistobiliares laterales en conducto biliar de gran calibre
se pueden manejar con suturas con material absorbible (como vicryl 3-0), siempre que no haya contenido quístico en
el árbol biliar y la vía biliar común tiene un diámetro normal. De lo
contrario, es necesaria la evacuación del contenido quístico y la colocación de
un dren T Kehr. Otra razón de colocar T Kehr asegurar y descomprimir una sutura
riesgosa de un gran conducto biliar en una cavidad periquística rigida.
Si el orificio no es apropiado para suturar, se coloca drenes en la cavidad
residual y se descomprime la vía biliar (sea CPRE, papilotomía, T Kehr o
anastomosis biliodigestiva). Un quiste hilar puede tener una comunicación demasiado
grande a una rama biliar principal que no se puede suturar sin comprometer el
drenaje biliar; en estos casos se podría realizar (a) quistojejunostomia en Y
Roux, (b) hepaticojejunostomia intraquistica en Y Roux, (c) reparación del
conducto biliar intraquistico y (d) resección hepática. Si se presenta una fuga
biliar en el postoperatorio, se
puede realizar tratamiento endoscópico con CPRE con esfinterotomía y colocación
de una sonda nasobiliar o una férula (stent) intrabiliar por vía percutánea. La
fuga biliar postoperatoria puede producir un bilioma sintomático o una fistula
biliar externa de alto flujo. Otras indicaciones de CPRE con esfinteromía en el
postoperatorio son (a) material hidatídico en la vía biliar, (b) fistula
quistobiliar que dura más de tres semanas, (c) fistula biliar que produce más
de 1,000 ml de bilis diario, (d) presentación de ictericia y (e) estrechez
pequeña que obstruye la papila. El manejo operatorio se debería evitar cada
vez que sea posible. Las oportunidades
del cierre espontaneo de quistes con una pared calcificada son mínimos.
 |
| Típica quistectomia parcial con omentoplastia y drenaje tubular De:Josef F Fischer (ed) Fischer's Master of Surgery, . 6th edition, LWW, Philadelphia, 2012 |
MANEJO DE
LA CAVIDAD QUISTICA RESIDUAL (CQR): En casos de CQR grandes que no se pueden
cerrar, se las deja abiertas o cubiertas con una porción de epiplón suturado en
un borde. En la introflexión se doblan
hacia adentro y se aproximan los bordes de la cavidad fijándolas con suturas.
El capitonaje implica invaginar la
pared quística redundante en las profundidades de la CQR con sucesivas capas de
sutura; una técnica alternativa es suturar en círculo desde la profundidad de
la cavidad hasta la superficie. No es posible realizarlo cuando el volumen de
la cavidad es muy grande y cuando las paredes son rígidas o están calcificadas.
Se debe tener cuidado en no colocar suturas profundas en la pared para no dañar
las venas hepáticas. La tensión no controlada en las suturas, en un intento de
cerrar la cavidad, puede desgarrar el parénquima hepático y provocar un sangrado
fastidioso. También en el manejo de la CQR se
usa la omentoplastía movilizando y
desprendiendo el epiplón desde el colon transverso y la curvatura mayor del
estómago, se hace un pedículo con la arteria gastroepiploica derecha (o
izquierda) hasta obtener la longitud y masas adecuadas; con dicho pedículo se
reviste la totalidad de la superficie del quiste residual suturándolo en
los recesos residuales intracavitarios y en los bordes de la cúpula
resecada con Vicryl 3-0 o Catgut crómico 1-0.
Si la CQR es muy profunda y tiene un gran volumen, se puede complementar con un sistema de drenaje cerrado tipo hemovac. El dren se fija en un borde con catgut simple 1-0. El epiplón no previene la fuga biliar y no puede manejar cantidades excesivas de drenaje. La mioplastia (colgajos del músculo diafragma o del recto del abdomen) se ha usado para cerrar CQR en situaciones complejas.
Si la CQR es muy profunda y tiene un gran volumen, se puede complementar con un sistema de drenaje cerrado tipo hemovac. El dren se fija en un borde con catgut simple 1-0. El epiplón no previene la fuga biliar y no puede manejar cantidades excesivas de drenaje. La mioplastia (colgajos del músculo diafragma o del recto del abdomen) se ha usado para cerrar CQR en situaciones complejas.
En un paciente único con múltiples quistes, se pueden usar
diferentes procedimientos para manejar la CQR. Si aparte de un quiste grande,
hay quistes pequeños, periféricos y simples, se pueden manejar con
quistoperiquistectomia cerrada.
La
cirugía puede curar completamente al paciente pero no puede prevenir la
recurrencia. Dado la escasez de ensayos clínicos, el nivel de evidencia es bajo
para el tratamiento quirúrgico de CE complicada y diseminada. Se debería llegar
a un acuerdo entre cirujanos respecto a terminología estandarizada y
procedimientos para una comparación de las técnicas. La mortalidad operatoria
varía entre 0.5-4% pero puede ser mayor si son inadecuados las instalaciones
médicas y quirúrgicas.
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| Omentoplastía con punto fijación en cavidad residual hepática |
ENFOQUE
OBSERVAR Y ESPERAR (Watch and Wait): Consiste en seguimientos ecográficos
regulares sin intervención sobre el quiste en la ausencia de reactivación o
complicaciones. Algunos quistes no requieren tratamiento si no están complicados
y son asintomáticos, específicamente los quistes tipo CE4 y CE5 (los quistes CL
no se deberían tratar hasta probar su naturaleza hidatídica). La idea de dejar
estos quistes sin tratar y solo monitorizarlos es por 1) Una buena proporción
de estos quistes se consolidan y calcifican (se vuelven completamente
inactivos) sin ningún tratamiento y 2) Los quistes que llegan a esta etapa y se
comportan inactivos (sin comprometer ninguna función de algún órgano o causar
malestar) parecen permanecer así o estabilizarse aún más con el tiempo. El
seguimiento ecográfico debe ser por un periodo de hasta 10 años. Este enfoque está
en evaluación.
QUIMIOTERAPIA
EN LA HIDATIDOSIS HEPATICA: Está
indicada en pacientes asintomáticos, como profilaxis prequirúrgica, en
combinación con procedimientos quirúrgicos o intervencionistas, en pacientes
sintomáticos (no complicados) que tienen contraindicaciones para una cirugía,
aquellos con QHH inoperables (debido a la localización o
condición médica), QHH recurrentes, QHH muy pequeños (menor a 5 cm), muy
profundos o centrales en el parénquima hepático, peritoneales o demasiados QHH, aquellos con
múltiples quistes en diferentes órganos (hígado y pulmón), aquellos que
rechazan la cirugía o el drenaje percutáneo, en la
prevención y manejo de la hidatidosis secundaria, administración a largo plazo
para quistes en sitios específicos como ojo, cerebro, huesos. Se contraindica
en las primeras semanas del embarazo, en supresión de medula ósea, enfermedad hepática
crónica severa, en QHH con riesgo de ruptura (particularmente aquellos
infectados situados superficialmente y mayores de 10 cm), QHH con múltiples
tabiques en interior, QHH infectados, y
quistes asintomáticos inactivos o calcificados. La diabetes mellitus es una
contraindicación relativa. Hay varios factores que pueden influir en
la respuesta al tratamiento como la edad del paciente, el tamaño, la etapa y la
localización anatómica del quiste. Los quistes más pequeños y con paredes
finas, así como los que se presentan en los pacientes más jóvenes tendrían
mejor respuesta al tratamiento farmacológico. Los QHH uniloculares (CE1 y CE3a) y
pequeños (menores de 5 cm) responden mejor y más rápido al ABZ comparado con
los multiloculares y más grandes, con una baja tasa de recaídas.
La quimioterapia es un tratamiento no
invasivo que puede ser usado en pacientes de cualquier edad, aunque hay poca
experiencia en menores de 6 años de edad. La quimioterapia con ABZ se
recomienda continuar por un mes en pacientes con hidatidosis hepática sometidos
a resección completa. El tratamiento se continua por 3-6 meses en pacientes
sometidos a resección parcial, derrame durante la cirugía o con lesiones
metastásicas y hasta por un año en QHH con siembra peritoneal.
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| Extracción de membranas germinativas de cavidad quística hepática hidatídica |
La
recurrencia (mostrada radiológicamente como incremento de tamaño o volumen del
quiste, vesiculación exógena con aparición de nuevos quistes o integración de
las membranas a la pared quística) o la
no respuesta (ningún tipo de cambio ecográfico del quiste) luego de 3 meses de
tratamiento con persistencia alta o cercana a los títulos de ELISA
preoperatorios, es más frecuente en
quiste hepáticos con vesículas hijas. Si después de pasado el año de
finalizado el tratamiento, el paciente persiste asintomático pero no hay ningún
tipo de cambio ecográfico del quiste, se clasifica como No respuesta y se
indicará un segundo esquema de tratamiento con albendazol, con las mismas
características en cuanto a dosis y controles que el primero. Más
de ¾ de las Recaídas se dan dentro de los dos años luego de finalizar el
tratamiento y el 90% responde a un nuevo curso de albendazol. Se indica un
segundo esquema de tratamiento con ABZ, con las mismas características en
cuanto a dosis y controles que el primero.
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| Manejo Cavidad Residual (A): Se deja abierta con sutura de bordes, (B): Cierre simple con llenado de solución salina. (C): Introflexión, sutura no compromete el fondo de la CQR (D): Aplanamiento de bordes de CQR en quistes superficiales (E): Capitonaje, con sutura en espiral desde el fondo hacia arriba. De:Josef F Fischer (ed) Fischer's Master of Surgery, . 6th edition, LWW, Philadelphia, 2012 |
PRAZIQUANTEL
(PZQ): La dosis recomendada es de 50 mg/kg cada semana o cada dos semanas; pero
los esquemas de tratamiento varían entre distintos autores: diariamente durante
5 días, semanalmente por 3 semanas a 2 meses, una vez cada 2 semanas durante 1
a 2 meses. Otro es 600mg tres veces al día, por una semana.
Se ha
propuesto a una dosis de 40 mg/kg de peso corporal una vez a la semana de forma
concomitante con albendazol. El praziquantel
también
podría ser útil en casos en los que se produjo la ruptura de QHH
(espontáneo o durante la cirugía) y el contenido se volcó en la cavidad abdominal.
Un estudio ha demostrado que un tratamiento combinado con albendazol (10
mg/kg/día) y praziquantel (25 mg/kg/día), administrado durante un mes antes de
la cirugía genera más inviabilidad de los protoescólices que la monoterapia con
ABZ y lleva a la desaparición completa de los quiste hepáticos en la mitad de
pacientes que recibieron 2-6 meses de tratamiento; aunque podría incrementar la tasa de efectos
colaterales.
MEBENDAZOL
(MBZ): Mebendazol: a dosis de
40-50 mg/kg peso corporal por día
dividido en tres dosis, por lo menos 3-6 meses.
QUIMIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO:
Cuando se evalúa a los 12 meses luego de
iniciar la quimioterapia solo con ABZ, 10-30% muestra curación como
desaparición del quiste, 50-70% muestra degeneración o reducción significativa
de tamaño (mejoría), pero 20-30% no muestra cambios morfológicos
(fracaso). La quimioterapia
aparentemente es más efectiva entre pacientes jóvenes que en mayores. Quiste
pequeños con paredes delgadas sin infección o comunicación, así como quistes secundarios
(aun cuando múltiples) son más susceptibles a la quimioterapia. Sin embargo, la
quimioterapia puede ser menos efectiva para quiste hijos de pared delgada pero
dentro de un quiste madre. La tasa de recaída luego de quimioterapia es
relativamente alta (14-25%).
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| Omentoplastía, (A) Posición anterior del epiplón. (B) Posición posterior del epiplón. De:Josef F Fischer (ed) Fischer's Master of Surgery, . 6th edition, LWW, Philadelphia, 2012 |
Ecográficamente,
durante el periodo postoperatorio inmediato se puede hallar (a) cavidad
residual vacía que persiste por meses, (b) colección líquida, hematoma o
bilioma, (c) una cavidad parcial como masa solida con/sin líquido, (d) un
patrón circular hipoecogénico luego de omentoplastía –no es recurrencia-, (e)
quistes pasados por alto y (f) distorsión del contorno hepático. En el periodo
postoperatorio mediato se puede encontrar (a) hipertrofia compensatorio del
hígado luego de la cirugía de un quiste grande, (b) apariencia hipoecogénica y
sin cavidad en el sitio quirúrgico, (c) recurrencia franca de un quiste en
desarrollo (aumento de volumen de la colección líquida persistente en el sitio
operatorio, (d) nuevos quistes en lugares diferentes y (e) calcificación en el
sitio operatorio.
Los pacientes con quistes sólidos (tipo
IV o CE4) sólo deben realizar controles ecográficos semestrales o anuales,
debido a que pueden reactivarse (se manifiesta por la aparición de vesículas).
En los pacientes con quistes calcificados (tipo V o CE5), es decir quistes
completamente inactivos, una ecografía anual es suficiente para el seguimiento,
en especial para la detección de eventuales nuevos quistes.
Controles
del paciente con quiste hidatídico hepático en tratamiento con albendazol:
Se deberían monitorizar las concentraciones
séricas de la droga (sulfoxido de albendazol) cada 2 semanas de quimioterapia,
para identificar niveles demasiado altos (posiblemente tóxicos) o demasiado
bajos (inefectivos), aunque son pocos los laboratorios que pueden hacer eso.
CUIDADO
HOSPITALARIO ADICIONAL: Es similar al de cualquier otro procedimiento
quirúrgico en el órgano afectado. Se debe poner especial consideración en
pacientes con comunicación quistobiliar. Estos pacientes deben ser observados
por signos y síntomas de, ya sea, obstrucción biliar o formación de fistula. Si
sucede cualquiera de estas complicaciones, el paciente debe ser tratado con
stent colocado percutáneo o endoscópico con o sin esfinteroplastia. En el
postoperatorio se continúa el tratamiento con albendazol.
Si
es quiste estuvo adherido al diafragma, es necesario monitorizar con radiografía
de tórax o ecografía para detectar abscesos subhepáticos o subdiafragmáticos y/o
pleuresía diafragmática. En niños, luego de seis meses de la operación, la
mayoría de las CQR han desaparecido, calcificado o han sido sustituidas por una
cicatriz fibrosa. Todas las CQR deben de haber desaparecido dentro de 18 meses
luego de la cirugía, sino se debe iniciar un estudio diagnóstico completo.
 |
| Paciente mujer de 26 años de edad, con QHH en segmentos IV y VII, Técnica usual: quistectomía parcial, retiro de membranas germinativas, esterilización con solución hipertónica al 20% (solución de ampollas de Hipersodio) como gasa embebida que permanece en la cavidad residual por 20 minutos, omentoplastia, coloca dren tubular No. 24 Ecografía Preoperatoria: Quistes Segmento IV y VII hepáticos |
TRANSFERENCIA:
Varios criterios se deben cumplir en los centros médicos para que los pacientes
se traten adecuadamente. La falta de cualquiera de estos criterios debería
llevar a la transferencia del paciente. Se requiere personal médico con
experiencia en el tratamiento de hidatidosis (cirujanos, radiólogos,
consultantes en enfermedades infecciosas), los centro médicos deben
proporcionar los servicios de tratamiento (unidad de cuidados intensivos
equipada y sala de operaciones y hospitalización de cirugía equipada, áreas de
radiología y laboratorio) y disponibilidad del agente escolicida. Debería hacer
facilidad de realizar colangiografía intraoperatoria en sala de operaciones e, idealmente, equipo
de ecografía intraoperatoria (IOUS).
PREVENCIÓN:
Debido a que la infección humana con Echinococcus resulta de contaminación
fecal-oral, la prevención requiere los siguientes pasos: Educación sobre
higiene adecuada, preparación y limpieza apropiada de comida no cocinada y, de
ser posible, evitarla. Alimentación regular de mascotas caninas (frenar el
hábito de alimentarlos con vísceras de huéspedes intermediarios, tales como de
ganado). Vigilar la actividad de los canes para prevenir la ingesta de desechos
de ganado. Eliminación de perros vagos.
Tratamiento periódico antihelmíntico de las mascotas caninas en áreas endémicas
y zonas rurales con praziquantel (5mg/kg) es la mejor forma de reducir la
prevalencia de la enfermedad. Control de la población canina. Regulación de
matanza del ganado. El establecimiento de un registro nacional (como el
Registro Italiano para Equinococosis quística) puede ayudar a formular
estrategias puntuales y medidas preventivas en las áreas mencionadas
previamente. La vacunación de los huéspedes intermediarios está haciendo
progresos sustanciales y probablemente se volverá parte integral de los
programas de erradicación, pero depende de una política gubernamental en salud.
 |
| Ecografía Preoperatoria: Mismos hallazgos en Hígado |
COMPLICACIONES:
Relacionadas al parásito:
Recurrencia, metástasis, infección, derrame y siembra (hidatidosis secundaria),
reacción alérgica y shock anafiláctico. Hipertensión portal, presencia de los quistes que no
invaden la estructura portal sino por compresión externa. Fistula biliar.
Relacionadas
al tratamiento médico: hepatotoxicidad, anemia, trombocitopenia, alopecia,
embriotoxicidad, teratogenicidad.
Relacionado
al agente escolicida: colangitis esclerosante química.
Las
complicaciones postoperatorias más frecuentes son (1) Infección de herida, (2) Problemas del tórax, (3) Absceso
subfrénico, (4) Fuga biliar y (5) Absceso hepático. El absceso subfrénico y
hepático son probablemente el resultado de una cirugía inadecuada y el retiro
precipitado de los drenes; y se pueden manejar con antibióticos y drenaje
percutáneo. La fuga biliar es el drenaje de bilis a través de los drenes
abdominales, durante menos de 10 días. Más de 10, es una fistula biliar, que se
anuncia por drenaje de grandes cantidades de bilis en postoperatorio. Las
causas más frecuentes son comunicación quistobiliar inadvertida u oculta no evidente durante cirugía, injuria accidental a un conducto biliar no visualizable, periquística calcificada y restos hidatídicos que
obstruyen la vía biliar. El manejo inicial debe ser conservador, si persiste se
realiza ERCP con papilotomía, luego de lo cual puede cerrar en días a
semanas. No se recomienda la reoperación
e intento de suturar la fistula, excepto si se origina de una periquística
calcificada. Es rara la estrechez biliar luego de cirugía por QHH, siendo una
causa el pasaje del agente escolicida en la vía biliar causando colangitis y
estrechez; otra causa es el intento de reparar una comunicación quistobiliar
cercano a la confluencia de la vía biliar.
PRONOSTICO:
Depende principalmente del tipo de infestación, siendo la equinococosis por E
alveolar más grave. En la CE, el pronóstico generalmente es bueno, y la cura
completa es posible con la escisión quirúrgica sin derrame.
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