OTRO CASO DE LESION PENETRANTE ACCIDENTAL POR GANCHO DE TEJER

Mujer de 44 años de edad, sufre lesión en muñeca izquierda durante el tejido de ropa, luego dolor lancinante continuo, moderada intensidad, no irradiado, aumenta al movilizar muñeca pero no lo impide. Examen: Muñeca izquierda: gancho de tejer que penetra en tercio distal antebrazo izquierdo, sin orificio de salida, en borde radial de  cara posterior. No signos de sangrado activo, rango de movilidad de muñeca conservado, Pulso radial, cubital y retorno capilar conservado. Radiografia de Muñeca: No compromiso de tejido óseso. Procedimiento: Se realiza el mismo procedimiento, bajo anestesia local con xilocaina al 2% infiltrada en trayecto del eje del gancho, se movilida hacia el orificio de entrada en movimiento semicircular y de avance y retroceso, al sentir tracción de alguna estructura. No se sutura herida, pero si se coloca Vacuna antitetánica.

LESIONES MENORES POR EMPALAMIENTO EN EXTREMIDADES:

DEFINICION: Es la introducción de un objeto sólido  (metálico, plástico, vidrio o madera) punzo cortante (como una aguja,  alambre pesado, clavo, trinche, palo de madera) que es dirigido dentro o a través de la extremidad de un paciente. En algunos casos el paciente puede llegar con un objeto grande adicional introducido; por ejemplo, un niño que ha pisado en un clavo que sobresalía a través de una madera. Esencial en la evaluación de la herida es una valoración cuidadosa de cuerpos extraños retenidos o residuales, dado que éstos son pasados por alto en el examen inicial. Los cuerpos extraños empalados en los tejidos blandos  más comúnmente ocurren secundarios a un trauma penetrante o abrasivo y puede resultar en incomodidad del paciente, deformidad, retardo en la curación de la herida, infección localizada y sistémica y trauma adicional durante los intentos de retiro.

Historia Clínica: Los pacientes que se presentan con una herida con cuerpo extraño empalado se les debe interrogar considerando el momento  específico y la naturaleza de la lesión, el nivel de contaminación de la herida y de cualquier material implicado en la lesión (ej. metal fragmentado, vidrio quebrado, astillas de madera).

Los casos que comprometen objetos sólidos formados obvios al examen físico (ej. clavos, agujas, grapas, colgador de ropa)  pueden requerir una historia menos detallada. En la mayoría de los casos,  los cuerpos extraños empalados son el resultado de un trauma accidental directo a la piel y tejidos blandos, estos eventos son usualmente referidos por el paciente. Sin embargo, el individuo que se presenta con dolor localizado y sensación de cuerpo extraño pero no sabe del momento y mecanismo exacto de la lesión, dado que la lesión resultó de otros mecanismos tales como sincope, convulsiones, potencial abuso infantil o  del mayor, asalto o heridas autoinflingidas; entonces si se requiere investigación adicional como la versión de los adultos supervisores en niños o de otros testigos, examen del objeto empalado e investigación de la escena para concluir la causa etiológica.

Se debería anotar adicionalmente el estado de inmunización contra tétanos, alergias (particularmente a anestésicos locales, antibiótico y látex), condiciones médicas preexistentes (ej. diabetes mellitus,  HIV/ AIDS, insuficiencia renal crónica, enfermedades del tejido conectivo, diátesis hemorrágicas), y medicamentos (esteroides, anticoagulantes) que podrían influir  en la tasa de sangrado, infección y curación de la herida.

EXAMEN FISICO: Es importante la evaluación inicial completa de la vía aérea, respiración y circulación. Previo al examen de la herida, maximizar la luz y la posición del paciente. El examen físico del área afectada debería evaluar adecuadamente Nervio, Tendón, Vasos y Compromiso articular. Realice una evaluación vascular enfocándose en el llenado capilar, color y palpación de pulsos distales. El examen neurológico debe incluir pruebas de los nervios de distribución circundantes y distribuidos distalmente con una evaluación de discriminación de dos puntos. Evaluar el estado funcional, concentrándose en articulaciones, tendones y  músculos potencialmente implicados. Una evaluación funcional del movimiento ayuda a refinar el daño potencial al músculo esquelético que puede haber ocurrido durante la lesión y la disposición del cuerpo extraño empalado.

NO se debe aplicar anestésico local previo a una evaluación cuidadosa y documentación del estado neurovascular del área afectada; luego del anestésico local, se puede realizar un examen físico ampliado.Un cuerpo extraño tal como un clavo que protruye a través del pie puede ser obvio; sin embargo, los cuerpos extraños residuales a menudo son más sutiles tal como un pequeño fragmento de metal incrustado en la punta del dedo. Si no hay herida presente, una inspección visual cercana del área de dolor localizado es el primer paso para determinar si un cuerpo extraño residual está presente. Se demostró que el 78% de los cuerpos extraños residuales fueron descubiertos  luego de solo examen físico y exploración, sin el uso de imágenes. Para conseguir una adecuada visualización, se debe establecer un campo hemostático de la herida usando ya sea presión directa, un torniquete colocado apropiadamente proximal a la herida, electrocauterio o la aplicación de agentes hemostáticos más nuevos como el Gelfoam o QuickClot. La herida de entrada del crochet o el clavo pisado  puede aparecer como un desgarro lineal o estrellado en el epitelio cornificado de la superficie plantar del pie. Observe  y documente las características de la herida incluyendo localización, tamaño, color, nivel de contaminación, signos de inflamación (edema, eritema) y presencia y tipo de cuerpos extraños visibles. Punciones cutáneas obvias no deben distraer al examinador de áreas menos evidentes pero que potencialmente pueden albergar cuerpos extraños retenidos, tales como donde la piel puede estar elevada, edematosa o de otra forma de apariencia normal. La palpación de un cuerpo extraño también puede producir información considerando su localización exacta, posición y orientación, así como flexibilidad y movilidad.

Ante la sospecha de tratarse de una lesión mayor por empalamiento, descartar el compromiso vascular directo o por síndrome compartimental:

SIGNOS DE LESION ARTERIAL

Signos Duros, Mayores o Inequívocos:

Hemorragia arterial activa

Signos de Isquemia Aguda o ausencia de pulsos distales

Hematoma pulsátil o en expansión

Auscultación Soplo o murmullo arterial, o palpación de frémito sobre el área afectada.

Signos Blandos, Menores o Sugestivos:

Pulsos desiguales o reducidos subjetivo

Hematoma grande no pulsátil

Lesiones ortopédicas que llevan un alto índice de sospecha de lesión vascular, como en vecindad de trayecto de vasos mayores

Lesión neurológica

Antecedente de sangrado transitorio luego del accidente.

La existencia de signos mayores por lo general debe conducir a una rápida exploración quirúrgica. Los signos menores pueden plantear la necesidad de un estudio angiográfico.

PRESENTACION TARDIA: Un estudio hallo que solo el 75% de los cuerpos extraños en tejidos blandos se evidenciaron dentro de 48 horas, mientras que pacientes con el restante 25% se presentaron semanas, meses o aun años después. Se reporta cuerpos extraños residuales en los tejidos blandos subcutáneos  desde astillas a fragmentos de balas hallazgos años después del evento traumático (ej. herida de disparo de bala). Cuerpos extraños de presentación tardía se pueden presentar como celulitis localizada, absceso o respuesta inflamatoria regional. Una historia de infecciones localizadas recurrentes debería inducir una búsqueda de un cuerpo extraño oculto y debería incluir una discusión de trauma reciente o remoto que puede haber resultado en un cuerpo extraño retenido.

INDICACIONES: Para el retiro de los cuerpos extraños empalados incluyen:

. Compromiso neurovascular

. Evidencia de infección

. Deformidad cosmética

. Alteración funcional

. Dolor crónico neuropático

. A solicitud del paciente

Se debe considerar el potencial de complicaciones debido al proceso del retiro del cuerpo extraño. Tales complicaciones pueden incluir las siguientes:

. Alargar la herida o crear una herida adicional

. Disección roma o cortante del tejido cercano

. Se requiere electrocauterio o químicos para hemostasia

. Riesgo de infección adicional para los tejidos blandos que puede requerir reparación cosmética con suturas luego del retiro del cuerpo extraño.

. Lesión neurovascular adicional.

Paciente varón 23 años, operado hace un año de
apendicitis aguda. Nota hace dos meses, bulto en
ingle derecha provoca discreto dolor a palpación

CONTRAINDICACIONES: Las contraindicaciones para retirar un cuerpo extraño por un no especialista incluyen:

. Incrustación profunda.

.  Compromiso de la integridad de un paquete vasculonervioso cercano u otra estructura vital durante el proceso de retiro.

. Información pobre e inadecuada sobre la posición del cuerpo extraño, llevando a una exploración adicional en Sala de operaciones.

. Hemostasia inadecuada o el potencial de un sangrado severo (especialmente si el paciente tiene un trastorno de la coagulación) que conlleva a alto riesgo de shock hipovolémico durante proceso de extracción del material empalado.

. Deformidad cosmética relacionada al proceso de retiro.

En un estudio retrospectivo de 87 pacientes con lesiones de cuerpos extraños debido a un accidente por una pistola de clavos se describió otros factores que sugieren la necesidad de una referencia para manejo multidisciplinario y estos factores incluyen compromiso óseo, cuerpos extraños intraarticulares, discapacidad neurológica o reducción en el rango de movimiento.

IMÁGENES: La evaluación radiológica de las lesiones por empalamiento de tejidos blandos juega un papel importante en la detección, evaluación y planeación del retiro potencial de un cuerpo extraño. Cuando se elige una modalidad de imagen, considere la necesidad de imagen en tiempo real o para evaluar estructuras próximas como vasos, nervios, tendones y huesos. Dependiendo de la modalidad elegida, información importante puede estar disponible acerca de la posición del cuerpo extraño, estructuras cercanas y reacciones tisulares circundantes. También es importante considerar la exposición a radiación, pues la ecografía es segura, no invasiva y una opción de imagen barata. El tipo material  del cuerpo extraño empalado  puede asistir en la selección de la modalidad de imagen.

RADIOGRAFIA: Son no invasivas, baratas, ampliamente disponibles, fácil de interpretar y pueden proporcionar información adicional  (aunque no en tiempo real)  para ayudar en el retiro del cuerpo extraño. Las radiografías son más útiles para detectar cuerpos extraños radiopacos con sensibilidad encima de 95%  con adecuada penetración y múltiples vistas (anteroposterior y lateral).Sin embargo, para la detección de cuerpos extraños no radio opacos (ej. madera, caucho, plástico, vidrio y otros cuerpos extraños hechos de plantas) la sensibilidad de la radiografía es aproximadamente de solo 5%. Si se usan marcadores de superficie radiolucentes apropiados previo a la radiografía (ej., dos sujetapapeles, uno en el plano anteroposterior y otro en el lateral) se puede usar la información de posición del cuerpo extraño relativo a los marcadores de superficie si se planea retirarlo. Por lo menos 2 vistas radiográficas (ej., anteroposterior y lateral) son probablemente suficientes en la mayoría de los casos para una adecuada localización del cuerpo extraño. Las radiografías también pueden proporcionar información detallada del número potencial de cuerpos extraños presentes (y de su tamaño absoluto o relativo) que puede ser usado cuando se decide una irrigación apropiada, técnicas de exploración y la necesidad de antibiótico profilaxis post procedimiento.  Las radiografías post extracción pueden detectar cualquier fragmento partido.

No es necesario tomar radiografías de un clavo, trinche o cualquier objeto no frágil no maleable que va a permanecer intacto bajo la piel y que es fácil de retirar, independientemente de su apariencia radiográfica. Las radiografías ofrecen poca información útil considerando un compromiso articular o de tendón o, en la mayoría de casos, no dan  información adicional que no sea evidente al examen clínico. Si se sospecha una fractura por punción, una radiografía puede revelar más si se ha tomado luego de retirar el cuerpo extraño; Cuando lesiones por clavo retenidos son el resultado de accidentes por pistola de clavos, la radiografía puede revelar la presencia de restos metálicos importantes que son fácilmente perdidos durante la extracción en los tejidos blandos.

Sacar radiografías si el dolor y daño adicional del objeto apalancando no son problemas y cuando hay sospecha de una fractura subyacente (que puede ocurrir con una pistola de clavos) o fragmentación o engancharse el objeto empalado (como puede ocurrir con alambres pesados que han sido jalados de debajo de un cortacésped). Cuando son necesarias las radiografías de un objeto móvil empalado doloroso, inmovilice completamente y asegure el objeto antes de mover al paciente previniendo daño o dolor adicional. Administre analgésicos apropiados para el dolor, especialmente para dolor esperado durante la evaluación del objeto en imágenes.

Acercamiento aguja metal en subcutaneo ingle
derecha 

FLUOROSCOPIA: La fluoroscopio puede asistir en la extracción y recuperación del cuerpo extraño empalado si está disponible un brazo en C.  Esta técnica permite visualización radiográfica en tiempo real del cuerpo extraño y permite la oportunidad de localizar precisamente el cuerpo extraño usando marcadores cutáneos. Se ha reportado una técnica en la cual luego de un bloqueo local de campo, se colocan 2 pequeñas agujas y se avanza dentro de la piel en ángulo perpendicular bajo fluoroscopía hasta que los dos toquen al cuerpo extraño. Una incisión se hace para conectar las dos agujas y el retiro del cuerpo extraño  se consigue fácilmente usando disección roma.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (CT): CT juega un rol importante en la detección de cuerpos extraños y en los planes para su retiro, particularmente aquellos que son radiopacos y profundamente incrustados en los tejidos y en radiolúcido delgados como palillos de madera. CT proporciona  una información más detallada acerca de la anatomía local, reacciones tisulares y formación de absceso que la radiografía o la fluoroscopia; y puede demostrar más efectivamente la posición y la orientación del cuerpo extraño. Sin embargo, CT es cara, está asociado con radiación ionizante significativa y No puede proporcionar imágenes en tiempo real. CT no se recomienda rutinariamente para excluir un cuerpo extraño radiolucente pero se puede usar mejor cuando se sospecha un cuerpo extraño empalado o residual pero no se detecta por radiografía o ecografía.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN): Se usa raramente para la detección de cuerpos extraños  empalados durante la visita inicial al Servicio de emergencia. Sin embargo, RMN puede proporcionar información detallada respecto a reacciones inflamatorias tisulares, cambios osteoblásticos u osteoclásticos y reacciones tisulares secundarias que pueden ayudar a determinar la presencia y localización de un cuerpo extraño residual oculto. Ciertos tipos de cuerpos extraños pueden producir artefactos significativos en la imagen de RMN como la gravilla; a menudo es ferromagnética y causa artefactos significativos en las imágenes de RMN. El uso de RMN está limitado por su costo y la falta de disponibilidad relativa a otras modalidades de imagen descritas. Se debe considerar el uso de RMN en casos de heridas de larga duración con inflamación y dolor continuo en un paciente sistémicamente sano con cultivos microbiológicos negativos o infecciones focales a repetición de origen desconocido en la cual está siendo considerada la presencia de un cuerpo extraño retenido o en poblaciones poco colaboradores como los niños.

ECOGRAFIA: El uso de ecografía portátil para detectar, localizar y extraer cuerpos extraños empalados en la emergencia está ganando aceptación y popularidad debido a su facilidad de uso, fácil disponibilidad, falta de exposición a radiación, seguridad y sensibilidad con detección de ciertos tipos de cuerpos extraños.
La ecografía localiza en tiempo real los cuerpos extraños y puede producir información diagnostica respecto a la presencia de edema de tejidos blandos o formación de absceso. Esta técnica implica usar un transductor lineal y colocar un contenedor lleno de líquido (ej. guante látex lleno de agua) entre el transductor lineal y la piel (con apropiada lubricación entre ambos), o usar un pequeño relleno en la piel para permitir la transmisión de las ondas de ultrasonido y mejorar el campo de vista. Los cuerpos extraños se observan como focos hiperecoicos con sombras que dependen del tamaño del cuerpo extraño y de su composición. Los halos hiperecoicos proporcionan evidencia de inflamación o edema de tejidos blandos pero también puede indicar absceso o tejido de granulación. Debido a su mayor densidad material, los cuerpos extraños metálicos o radiopacos a menudo causan artefactos en cola de cometa hiperecoicos.
El retiro de cuerpos extraños guiados por ecografía reduce el tiempo del procedimiento y la morbilidad, y mejora el tiempo de detección y los resultados del procedimiento. Sin embargo, usar ecografía para detectar cuerpos extraños es dependiente del operador y a menudo difícil de interpretar, su utilidad varía dependiendo del tipo de cuerpo extraño. Se reportan tasas de sensibilidad debajo del 50% para detección ecográfica de gravilla, metal, madera, vidrio y plástico, reportes más recientes han descrito mejoras en las sensibilidades.

Sin embargo, la ecografía en los servicios de emergencia puede no ser confiable para detector cuerpos extraños en tejidos blandos mejores a 3 mm. Dada la sensibilidad (y falta de sensibilidad de otras modalidades de imagen), las ventajas de evaluación en tiempo real, accesibilidad, falta de radiación y naturaleza no invasiva; la ecografía de alta resolución se ha vuelto la principal herramienta de imagen usada para detectar y localizar cuerpos extraños no radiopacos en tejidos blandos.

Aguja de metal extraída bajo anestesia local.

ANESTESIA: Una vez que se ha establecido el estado neurovascular y funcional del paciente, se debe administrar una adecuada anestesia. Los anestésicos pueden ser administrados directamente sobre la herida, tópicamente o vía bloqueo regional de nervio.  La lidocaína (con o sin epinefrina), bupivacaína, y cremas tópicas tales como LET (lidocaína, epinefrina, tetracaina) o el EMLA (mezcla de anestésicos tópicos) son útiles para crear anestesia en el sitio de exploración o retiro. Los anestésicos tópicos pueden ser usados en pacientes con aversión a las agujas (ej. niños pequeños) o como un complemento en el manejo del dolor.

El bloqueo de campo y el bloque de distribución de nervio en los sitios de la muñeca y el tobillo y en la base de los dedos son opciones útiles de aplicación de anestesia o considerar previo a una evaluación extensa o intento de retiro.
El retiro de un clavo a través de la mano o del pie es asistido por el bloqueo de la distribución de nervios que rodean al sitio de entrada previo al intento.

 Un bloqueo de nervio digital facilita el retiro de un anzuelo a través de un dedo y también ayuda en el manejo del dolor post procedimiento. La Anestesia y sedación de procedimiento (PSA) se puede usar como un complemento a la anestesia local siendo útil para retiro de cuerpo extraño como un medio de disminuir el dolor y molestias durante evaluación de heridas, limpieza y retiro de cuerpos extraños en heridas más dolorosas y extensas. PSA también es útil en poblaciones de pacientes especiales tales como niños, pacientes no cooperadores o pacientes con heridas que no se pueden explorar adecuadamente solo con anestesia local. Antes de realizar la sedación del procedimiento, revise las recomendaciones sobre monitoreo del paciente, dosis, efectos adversos y perfiles de medicamentos. Sobre una base especifica de caso, use una combinación de técnicas de anestesia local y regional, y/o PSA para lograr un adecuado control del dolor.

EQUIPOS A USAR: El equipo de irrigación consta de: Solución salina, catéter calibre 16-19, jeringa de 35-65ml, protección contra salpicadura. Un equipo mínimo de incisión quirúrgica y exploración  contiene: pinzas curvas Halsted, pinza hemostática Kelly, sonda acanalada, clorhexidina u otro limpiador esterilización de campo, bisturí No. 11, aguja de calibre pequeño, jeringa de 10 ml, electrocauterio.

POSICION: La posición del paciente es importante para disipar fuerzas si se requiere tracción sustancial; comodidad durante el periodo prolongado del retiro para aliviar al paciente de la carga de soportar una extremidad o una parte del cuerpo y una adecuada visualización, inspección y retiro no apurado. Se pueden requerir varios artículos para una posición adecuada: rellenos, almohadas, adecuada iluminación, una posición sentada, y la altura del paciente puede optimizar el resultado del procedimiento clínico también.

TECNICA Y MANEJO: Cada caso debe ser manejado independientemente basado en la historia médica del paciente y la presentación clínica de la herida.

. Para un resultado exitoso, las expectativas del paciente necesitan ser apropiadas. Explique la detección y proceso de retiro al paciente, proporcionándole las advertencias que un cuerpo extraño empalado puede no ser susceptible de retirar y que puede ocurrir infección con o sin retiro. Obtener y documentar un consentimiento informado ante probabilidad de futura infección, dolor, discapacidad, cuerpo extraño retenido y otras posibles complicaciones. Obtener información y documentación de imágenes suficientes.

. Si es posible, use ecografía durante el retiro.

. Realice y documente un examen neurovascular y una evaluación funcional detallado previo a la extracción. Realice y documente un  examen neurovascular y una evaluación funcional post procedimiento.

. Consiga un manejo adecuado del dolor: Proporcionar anestesia local (ej. bloqueo digital, de campo) previa a la inspección e irrigación de la herida es esencial para la comodidad del paciente y para obtener un examen más detallado. El anestésico  local no dará un alivio completo del dolor cuando se retira un objeto profundamente incrustado, informe al paciente de esto.

. Objetos con pequeñas barbas, tales como agujas de crochet, espinas de pescado, y dados, se pueden remover primero anestesiando el área y luego aplicando tracción firme hasta que la barba se revela a través de herida punzante. Las fibrillas de tejido conectivo atrapadas sobre la barbilla se pueden cortar con una hoja de bisturí No.11 o con tijeras finas. Para proporcionar una mejor exposición, la herida de entrada se puede alargar con hoja de bisturí No.11.

Ecografia con transductor 5-10 Mhz lineal de cuerpo
extraño en tejido subcutaneo. No es del caso. De: Manual
of  Emergency and Critical Care Ultrasound, Noble (ed) 2007 

. Si el paciente llega con un objeto empalado unido al lado que está actuando como palanca y causando dolor sin ningún movimiento, rápidamente corte esta palanca o cuando el objeto se sabe que es liso y recto, inmediatamente jalar el objeto punzante de la extremidad del paciente. Un clavo o una punta metaliza expuesta puede ser usualmente cortado con un cortador ortopédico de pernos. El retiro rápido usando una tracción brusca repentina de los objetos rectos y lisos, firmemente enclavados (ej. trinche, clavos o estilete, colgador de ropa) generalmente es el método más apropiado para removerlos. No enviar al paciente a imágenes con un objeto empalado hacienda palanca, así crea más dolor y una posible lesión con cada movimiento. Inmovilice completamente estos objetos. No trate de serruchar a mano una tabla que está unida a un objeto empalado. Los movimientos resultantes obviamente causaran dolor innecesario y daño posible.

. Lesiones simples por empalamiento de las extremidades distales no se deberían confundir con lesiones mayores por empalamiento en el cuello y tronco, ingle, axila o nalgas de donde los objetos extraños no se deberían remover precipitadamente por probable compromiso de vasos sanguíneos. Con lesiones mayores de empalamiento, se requiere una localización cuidadosa con imágenes, y una exposición completa y control vascular en Sala de Operaciones, esto es necesario para prevenir una exsanguinación rápida cuando se retira el objeto empalado desde un vaso grande y que  podría llegar a una alteración hemodinámica súbita y peligrosa.

Se recomienda el triaje selectivo basado en el examen físico. La exactitud del examen físico para detectar lesión vascular es muy alta en pacientes luego de trauma penetrante, así como el examen físico es muy sensible al seleccionar quien tendría angiografía positiva o negativa. Los signos duros de una lesión vascular (ver Examen Clínico) indican una exploración quirúrgica de emergencia o, cuando el paciente esta hemodinámicamente estable se debería considerar el tratamiento endovascular. Está indicada la angiografía por TAC en pacientes hemodinámicamente estables con signos clínicos de lesión vascular. Similar al caso de trauma penetrante en otras regiones del cuerpo, un protocolo de manejo selectivo no operatorio se debería usar en el trauma penetrante del miembro superior (PUET). Sin signos de compromiso vascular en PUET, es mejor una estrategia observacional conservadora.

. Después del retiro del objeto empalado: la herida se debería desbridar e irrigar con solución salina presurizada: La presión necesaria para irrigar adecuadamente una herida debe ser de 5-8 PSI, esto se consigue con un catéter calibre 16 a 19 unido a una jeringa de 35-65 ml. Se recomienda para irrigación la solución salina estéril isotónica, aunque el agua de grifo es una alternativa aceptable y se puede usar sin incremento significativo en la incidencia de infección. Se deben evitar la aplicación de solución de Yodopovidona, agua oxigenada o detergentes a la irrigación debido a las propiedades citotóxicas y falta de acción bactericida significativa. Si la herida está abierta, explorar y remover los cuerpos extraños conforme se identifican. Si está cerrada, use una incisión, disección roma y otros métodos que causen mínima deformación de tejido. Mientras diseque, use una buena hemostasia quirúrgica (ej. electrocauterio, sutura, lidocaína con epinefrina) para crear un campo incruento para remover segura y rápidamente el cuerpo extraño.

. Evite trauma tisular innecesario en busca de cuerpos extraños dudosos o inertes. Una buena regla de oro puede ser restringir la exploración de la herida a media hora.

. Considere antibiótico profilaxis en heridas excesivamente contaminadas o en pacientes quienes están en riesgo de infección (ej. con diabetes mellitus, HIV/AIDS, enfermedad vascular periférica o inmunocomprometidos) o en laceraciones mayores de 2 cm en longitud.

. La decisión de usar antimicrobianos se debería individualizar para cada paciente basado en su salud general y la naturaleza del objeto empalado (ej. limpio vs muy contaminado) así como la localización de la lesión (ej. profundo vs superficial, posible compromiso de tendón o articulación y punciones altamente contaminadas del pie) Un curso de 3-5 días de antibiótico se debería proporcionar de acuerdo a valoración.

SITIO ANATOMICO/ DIAGNOSTICO/ CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS	ETIOLOGIA (usuales)	REGIMENES SUGERIDOS		ACCIONES DIAGNOSTICAS
		PRIMARIO	ALTERNATIVO
Herida Infectada, Extremidad Postrauma – Tincion Gram negativa
Leve a moderada; sin complicaciones. Desbridar herida, si es necesario.	Polimicrobiana: S aureus, estreptococo aerobios y anaerobios, Enterobacterias, Cl tetani; si hay exposición al agua: Pseudomonas, Aeromonas, Acinetobacter en soldados	Trimetropin-Sulfametoxazol 160/800 1-2 tabl VO dos veces al día o Clindamicina 300-450 mg VO tres veces al dia	Minociclina 100 mg  VO dos veces al día o Linezolid 600 mg VO dos veces al  día	Cultivo y sensibilidad, comprobar tinción de Gram.
Febril, con sepsis. Hospitalizar. Desbridar herida, si es necesario.		Ticarcilina- Clavulanato 3.1g IV c/4-6 h o Piperacilina- Tazobactam 3.375g c/6h o Doripenem 500mg IV c/8h o Imipenem- Cilastatina 0.5 g IV c/6h o Meropenem 1g IV c/8h o Vancomicina	Vancomicina 1g IV c/12h o Daptomicina 6mg/kg IV c/24h o Ceftarolina 600 mg IV c/12h o Telavancina  10mg/kg c/24h con Ciprofloxacino o Levofloxacino.

. Documente el retiro del cuerpo extraño usando una nota de procedimiento estándar en la historia clínica.

. Proporcione instrucciones de seguimiento detallado y analgésicos orales, si lo necesita. Instrucciones al alta incluyen signos de infección, curso esperado de recuperación, señales de daño tendinoso o nervioso, y el potencial de un cuerpo extraño residual pese a exploración, imágenes o ambos. Programe la primera cita control en 2-3 días.

PROFILAXIS ANTITETANICA:

Si el paciente no ha tenido inmunización previa en los últimos diez años (cinco años si las herida es grave), colocar toxoide tetánico y diftérico (dT) 0.5 ml IM. Poner toxoide tétanos y difteria (DT) a niños menores a 7 años de edad. Si hay cualquier duda que el paciente ha recibido sus series originales de tres inmunizaciones de tétanos, agregar inmunoglobulina tetánica humana (ej Hyper-Tet, Sero-Tet) 250 UI im (dosis para niños y adultos), y realizar arreglos para terminar  la serie completa con inmunizaciones adicionales. Con un antecedente de hipersensibilidad real al toxoide tetánico, proporcionar inmunidad pasiva con inmunoglobulina tetánica pero instruir al paciente que no tendrá protección contra tétanos en lesiones futuras. El haber tenido la enfermedad del tétanos no confiere inmunidad. No asuma una inmunización adecuada pero tampoco No dar inmunización tetánica  indiscriminadamente.  A parte de ser inútil, las inmunizaciones demasiado frecuentes son más probables que causen reacciones del tipo antígeno anticuerpo. No creer cada historia de alergia al toxoide tetánico (que realmente es muy rara). Esta describiendo el paciente una reacción local, la predecible enfermedad del suero de caballo o una reacción a preparados menos puros y antiguos de toxoide? La única contraindicación es una historia de hipersensibilidad inmediata –urticaria, broncoespasmo o shock. El toxoide tetánico es seguro para su uso durante el embarazo. No dar toxoide tetánico y diftérico pediátrico  (DT) a un adulto. El DT contiene 8 veces la cantidad de toxoide diftérico que el dT.

COMPLICACIONES: comprenden:

. Diagnóstico inadecuado u omitido de un cuerpo extraño.

. Determinación inadecuada de daño funcional o neurovascular previo al retiro del cuerpo extraño.

. Retiro que es inapropiado,  infructuoso o implica daño a tejidos adicionales.

. Retención post procedimiento o migración del cuerpo extraño.

. Infección postprocedural o del cuerpo extraño retenido y reacciones inflamatorias.

El paciente debería ser informado del potencial de estas complicaciones a cada paso. Al alta, se aconseja al paciente lesionado regresar prontamente para reevaluación y seguimiento si se observan síntomas de dolor o infección. Documente que el paciente  recibió esta información; adecuada documentación puede ser útil en el caso de eventos adversos. En el evento de una recuperación fallida de un cuerpo extraño pese a un alto índice de sospecha, se deberían tener apropiada documentación y planes para futuras reevaluaciones o referencia a otros especialistas.