martes, 20 de marzo de 2012

HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS


Varón de XX años de edad, consulta por nodulación anal indurada de 04 días de evolución progresiva, dolorosa a prensión lo que obliga a sentarse de costado, luego de levantar pesos en su trabajo, aumenta al realizar las deposiciones y cede parcialmente con analgésicos orales. Niega episodios similares previos, realiza deposiciones normales diarias. Examen: Esfinter normotónico, paquete hemorroidal externo con discreta coloración azulada en base, doloroso a palpación, movilidad conservada sin adherencia a planos profundos, ovalado de 3x4 cm. a 7 en dorsolitotomía. Procedimiento: Bajo anestesia regional, incisión en ojal, disección de planos hasta tcsc, exéresis, puntos de afrontamiento cutáneo con catgut crómico 3/0, se deja tapón anal con unguento antibiótico que se retira al dia siguiente con un baño de asiento.
DEFINICION: Es el lecho vascular submucoso  normal que se localiza circunferencialmente encima y debajo del canal anal y contiene vasos sanguíneos, musculo liso y tejido conectivo de soporte. Su presencia no constituye enfermedad. La enfermedad hemorroidal requiere la presencia de cambios patológicos que se manifiestan como sangrado, prolapso, trombosis o una combinación de todos ellos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
  • Prolapso mucosa rectal por debajo de la línea dentada, se confunde con hemorroides prolapsadas.
  • Papilas anales hipertróficas: se agrandan sobre la línea dentada.
  • Pólipo rectal
  • Plicoma anal: Prominencias cutáneas alrededor del ano.
  • Melanoma rectal
  • Carcinoma colorectal: dolor o masa abdominal.
  • Cáncer anal: lesión ulcerante del ano.
  • Fisura anal: examen rectal doloroso con presencia de fisura.
  • Absceso interesfinterico o perineal: Masa sensible cubierta con piel opuesta a la mucosa rectal.
  • Endometrioma perianal
  • Condiloma Acuminata (verrugas anogenitales, lesiones tipo coliflor)       
  • Proctitis
  • Enfermedad diverticular
  • Angiodisplasia colorectal
  • Varices anorectales, por incremento de la hipertensión portal.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal: examen rectal externo normal; raramente, fistula. Colitis en la anoscopia.
  • Trauma rectal
  • Prurito ead
  • Impactación fecal
  • Micosis perianal
  • Enfermedades de transmisión sexual, especialmente sífilis
 Lecho cruento, se procede a revisión de  
hemostasia  con electrobisturi.
La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto recomiendan tomar una detallada historia clínica del paciente y realizar un examen físico con anoscopia, y estudios endoscópicos adicionales si hay indicios de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer. Se justifica una evaluación completa del colon en los siguientes grupos:
. Pacientes mayores de 50 años y que no han tenido un examen completo del colon dentro de los 10 años anteriores.
Pacientes mayores de 40 años que no han tenido un examen completo de colon dentro de los diez años anteriores, y que tienen un familiar de primer grado en quien se diagnosticó adenoma o cáncer colorectal a la edad de 60 años o más joven.
. Pacientes que son mayores de 40 años y no han tenido un examen completo de colon dentro de los últimos 5 años, y tienen más de un familiar de primer grado en quien se ha diagnosticado adenoma o cáncer colorectal a la edad de 60 años o más joven.
. Pacientes con anemia por deficiencia de hierro.
. Pacientes que tienen una prueba positiva de sangre oculta en heces.

INDICACIONES DE LA HEMORROIDECTOMIA CONVENCIONAL:
  • Casos refractarios a los procedimientos de oficina (escleroterapia, ligadura con banda de caucho, coagulación infrarroja, etc.)
  • Pacientes incapaces de tolerar procedimientos de oficina con anestesia local.
  • Pacientes con hemorroides internas grado III luego del fracaso de la ligadura con banda de caucho.
  • Pacientes con hemorroides internas/externas refractarios a las medidas dietéticas y a los procedimientos de oficina o que se complican con trombosis, prolapso, incarcelación  o sangrado moderado a severo.

Tratar las hemorroides solo cuando el paciente manifiesta quejas derivadas de ellas. No importa que tan mal vea el médico a las hemorroides, no se deberían tratar a menos que provoquen molestias al paciente. En un estudio de 22,000 pacientes con hemorroides complicadas, se encontró que el manejo conservador fue apropiado para el 90%. De todos los tratados sin operación, la mitad respondieron a medidas conservadoras y la otra mitad se manejó exitosamente con ligadura de banda de caucho. El resto requirió hemorroidectomía escisional.

CONTRAINDICACIONES DE LA  HEMORROIDECTOMIA:
. Edad: Se recomienda tratamiento conservador en pacientes mayores de 70 años de edad, por alta posibilidad de complicación luego de anestesia, como problemas de incontinencia fecal y retención urinaria luego de cirugía. Hay alta tasa de recurrencia en pacientes menores de 35 años.
. Enfermedad Crónica Concomitante: No se recomienda hemorroidectomía en pacientes mayores de 70 años con enfermedad concomitante como que hayan sufrido de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular como infarto al miocardio en seis meses previos (contraindicación absoluta). Se debe evitar la anestesia general en pacientes con neumopatía crónica y la posición lateral izquierda es mejor que la posición prona o supina en estos pacientes. Se debe advertir a pacientes con síntomas espinales, que éstos se pueden agravar luego de la operación. En casos de obesidad mórbida, el campo operatorio puede ser inadecuado y puede ser importante el sangrado por ingurgitación venosa. Se debe suspender aspirina y AINES una semana antes de la cirugía. En casos activos de enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa aguda con compromiso del recto y ano, o en presencia de diarrea persistente o estreñimiento crónico, está contraindicada la  hemorroidectomía.
Paquete hemorroidal retirado, 
cara interna.  Se evidencia 
presencia de coágulos.
. Embarazo y Parto: En caso de hemorroides prolapsadas aguda e incarcerada, hemorroides trombosada, absceso perianal y sangrado anal severo, se debería considerar el tratamiento quirúrgico. Las hemorroides que se intensifican durante el embarazo, se resuelven solas en el puerperio. Durante el segundo y tercer trimestre, se puede usar una posición antero lateral izquierda. Se indica operación en el postparto inmediato en aquellos pacientes que sufren síntomas de enfermedad hemorroidal antes del embarazo, se agrava durante el embarazo y persiste en el puerperio. En gestantes con problemas de estreñimiento, se indica laxantes leves como leche de magnesia en el último trimestre de la gestación.
. Adicción a Drogas y Alcoholismo: La adicción a la cocaína, narcóticos o medicación psiquiátrica hacen difícil la cooperación del paciente durante la operación. No se recomienda en casos de sobreusos de laxantes por la laxitud del esfínter anal.
. Estados de Inmunodeficiencias: Por AIDS, uso de corticoides y agentes citotóxicos, durante exposición a radiación (terapéutica o accidental), por sepsis o por enfermedad congénita. En estos casos, la cicatrización es prolongada e irregular.
. Debilidad del Esfínter Anal: Puede provocar pérdida de la función regulatoria defecatoria de las hemorroides y puede aparecer fácilmente prolapso de mucosa.
. Deformidad del Canal Anal: En el ano en embudo, el retiro de la mucosa y colchones anales puede quitar la función de tapón llevando a una incontinencia. En el caso de deformidad en ojo de cerradura luego de una operación de fistula anal alta, el ano operado resulta en alta recurrencia luego de una hemorroidectomía y puede aún causar incontinencia.
Paquete hemorroidal retirado, cara 
externa. No se envia a Patologia ( Is 
routine pathologic evaluation of 
hemorrhoidectomy specimens
necessary?
 
Gastroenterol Clin Biol.  

2004 Aug-Sep;28(8-9):659-61 ;
 Routine surgical pathology in general 

surgery.  Br J Surg. 2006 Mar;93(3):362-8. )
. Inflamación de la Mucosa: En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, la curación de la herida luego de la hemorroidectomía es prolongada. En la enfermedad de Crohn activa, la herida no cura completamente; así como es alta la posibilidad de sangrado postoperatorio o de estenosis anal. En casos de tuberculosis, la curación de la herida es difícil y puede resultar en una fistula anal.
. Ante la sospecha de cáncer anorectal, es necesario excluirlo con un examen colonoscópico; pues este cáncer puede progresar a un estado incurable.




MANEJO PERIOPERATORIO:
.Evaluar presencia de enfermedad sistémica: a través de un cuestionario estandarizado.
. Exámenes preoperatorios completos: manometría ano rectal, si se acompaña de  fisura, fistula o estenosis anal. Toda mujer en edad reproductiva debería tener una prueba de embarazo negativa.
Control a las cuatro semanas de 
Postoperatorio Hemorroidectomia Externa
.Informe consentido: Se puede explicar las lesiones anales al paciente mostrándole fotografías. Se debe proporcionar su diagnóstico y estado de la enfermedad; necesidad de cirugía; métodos de anestesia y operación; necesidad de una evaluación preoperatoria y complicaciones postoperatorias; periodo de hospitalización y de seguimiento; y recurrencias.
. Es recomendable hospitalizar al paciente un día antes de la cirugía. Colocar enema o laxantes un día antes de la cirugía, aunque otros no recomienda porque las heces podrían salir durante la cirugía. Dieta: Nada Por vía Oral el día de la cirugía. Rasurado: del área quirúrgica se prefiere en Sala de operaciones justo antes de la cirugía. Solicitar que efectúe una micción antes de entrar a Sala de Operaciones. No hay evidencia de beneficio en uso de antibióticos preoperatorio profilácticos de una infección anorectal, así como no hay necesidad de profilaxis contra trombosis venosa profunda.

DETALLES TECNICOS:
. Cuando sea posible, realizar la hemorroidectomía bajo anestesia local.
. Se recomienda la posición en dorso  litotomía, por razones quirúrgicas y anestesiológicas. El uso de pierneras en la mesa quirúrgica para la flexión de cadera durante la cirugía, evita daños al nervio obturador.
. Iniciar con un examen anoscópico de los cuatro cuadrantes, y se determina que hemorroides requieren escisión. Es innecesario tratar más de 3 cuadrantes. Frecuentemente, solo uno o dos cuadrantes requieren tratamiento quirúrgico. Evitar hemorroidectomía en la línea media, no cura bien.
. No extirpar una franja de más de 1.5 cm de ancho El anodermo y mucosa redundante puede ser recortados luego. En caso de hemorroidectomía abierta, resecar la menor cantidad posible de mucosa anal. La incisión de piel debe ser poco y empezar desde dentro del canal anal; preservar tanto como se pueda la mucosa anal. Cierre la herida con puntos de 1-2mm desde el borde y separados 1-2mm. Una fuente importante del dolor es el cierre del anodermo y del margen anal con tensión, por lo que es mejor dejar la herida abierta que cerrarla bajo tensión; aunque el dolor luego de hemorroidectomía cerrada es menor. Prevenir lesión del esfínter anal interno. Desbridar los bordes de la herida en caso de lesiones abiertas. La manipulación quirúrgica debería ser proximal a la línea dentada. No corte las hemorroides encima del anillo anorectal; escisiones y suturas altas frecuentemente causan retención urinaria.
Otro Caso Similar: Varón de 48 años de 
edad que presenta dolor anal de inicio súbito 
luego de realizar actividades físicas de 
levantar objetos pesados, con sensación 
de bulto en ano y dificultad para deambular 
 sentarse. Paquete hemorroidal Externo 
con base a las 9
Hay resultados contradictorios respecto al nivel del dolor postoperatorio causado por el uso del cauterio convencional, LigaSure® y electrobisturí Harmónico®; y el escaso beneficio clínico no justifica los costos mayores.
La esfinterotomía lateral interna combinada con hemorroidectomía se puede usar en pacientes con factores de riesgo que podrían desarrollar estrechez anal  luego de la cirugía.

MANEJO POSTOPERATORIO:
Chequear los signos vitales en postoperatorio inmediato.
MANEJO DEL DOLOR: Existe el dolor de la  herida operatoria y el dolor al defecar. El periodo para el dolor más severo es dentro de las 24 h luego de la cirugía, que es dolor de la herida, y 90% de los pacientes se quejan de este dolor. La intensidad bajara a la mitad al día siguiente. El dolor al defecar sucede desde el 2do o 3er día; el dolor postoperatorio dura aproximadamente 10 días. En pacientes con esfínter anal hipertónico en el preoperatorio, se recomienda esfinterotomía parcial interna junto con hemorroidectomía porque reduce el dolor postoperatorio Se debe realizar suavemente la dilatación digital manual del ano durante la operación, reduce el reflejo espasmo del esfínter interno y alivia el dolor postoperatorio pero podría producir incontinencia a gas y líquidos. Se puede aplicar sobre el esfínter interno ungüento de trinitrato de glicerol al 0.2% que actúa realizando una esfinterotomía química al relajar el esfínter interno y normaliza la presión anal interna; o Trimebutina 200mg (Trimet®) en tableta vía oral que reduce la presión anal de reposo.; o se puede inyectar bupivacaína al 0.5% (3ml en cada cuadrante) o ketorolaco trometamina (Hanalgeze®) 1ml 30mg en cada área hemorroidal extirpada sobre el esfínter interno para reducir el dolor al completar el procedimiento. Además, se puede usar bupivacaína al 0.5% o ropivacaína inyectado alrededor de la piel del ano. Alternativamente, para el alivio del dolor postoperatorio se puede inyectar 0.2-0.4 ml (10-20U) de Botox® en ambos lados del esfínter interno al finalizar la cirugía.
. Analgesia controlada por el Dolor y Bloqueo Epidural: Por la gran cantidad de anestésico que se requiere para lograr el efecto deseado, no es un método apropiado para control del dolor.
. Uso de Antibióticos: Metronidazol  500mg via oral tres veces al día por 5 días alivia el dolor durante en 5to al 7mo día postoperatorio. El ungüento de metronidazol al 10%, de efecto similar a dosis en tabletas.
.Uso de MPFF (Fracción flavonoide purificado micronizado): es antiinflamatorio y previene el sangrado postoperatorio.
. Se puede proporcionar analgesia preventiva con Ketorolaco 30mg intramuscular justo antes que el paciente deje Sala de operaciones, y se puede continuar hasta por cinco días.
.Uso de Analgésicos: Paracetamol, diclofenaco, ketorolaco o AINES combinado con narcóticos y ungüento de nitroglicerina. Si el dolor es muy fuerte, se puede usar fentanilo transdermico (Durogesic®), cuya vida media es de 17 horas.
Evitar el excesivo empaquetado con gasas en el ano luego de la cirugía, y se recomienda su retiro a las pocas horas del postoperatorio. Parte del dolor podría ser originado por formación de absceso en la herida infectada o por un hematoma perianal en progreso, siendo necesario drenaje en ambos casos. Podría aparecer una fisura anal luego de cirugía por hemorroides, se debe aplicar tratamiento conservador. La morfina epidural proporciona un alivio excelente, pero no se puede usar en pacientes ambulatorios.
. El uso de anestesia regional intraoperatoria tiene una alta frecuencia de retención urinaria y cefalea post punción espinal. Se instruye al paciente evitar ansiedad al miccionar así como no presionarlo, restricción de líquidos endovenosos perioperatorios de 200-300 ml y escasa ingesta liquida vía oral en el  postoperatorio inmediato. No hay efectividad en usar cloruro de betanecol o prazosina. Con restricción de líquidos, la vejiga se llenará en 12-18h. Se puede ayudar con reposo en una bañera con agua tibia, indicándole que puede orinar mientras está en la bañera. Si no hay antecedentes de prostatismo o estrechez uretral, solamente se debe evacuar la orina con una sonda tipo Nélaton de presentarse un cuadro de retención urinaria aguda
. Los baños de asiento, para aliviar el espasmo anal, deben empezar en la tarde de la cirugía y continuar tres veces al día máximo por cuatro días, durante 10 a 15 minutos. Más días puede macerar la piel y provocar separación de la herida operatoria. Lavar el área anal con la mano con agua, no use toalla. Esto se debería hacer por lo menos dos veces al día y/o luego de realizar deposiciones.
. Aliente al paciente a ingerir dieta hipercelulósica y tomar abundantes  líquidos ya en casa, luego de haber miccionado satisfactoriamente. En el uso de ablandadores de heces y fibra dietética se debe ajustar la dosis para no causar diarrea e ingerir Simeticona para evitar la distensión abdominal. Si el paciente no realiza deposiciones luego de varios días, se debe usar un enema para inducirlas.

SANGRADO LUEGO DE HEMORROIDECTOMIA: Hay Sangrado precoz dentro de las 48 horas, causado por error técnico durante la cirugía,  es poco significativo y viene del área hemorroidal externa. Si la pérdida sanguínea es poca, es suficiente la presión con una gasa  o con un coagulante como Gelfoam® o Hemogelita®, o colocar un punto. Si la pérdida es mayor, se requerirá revisión de hemostasia bajo anestesia (local, regional o general) con suturas continuas de 1-2mm entre puntos o inyección submucosa con adrenalina diluida. El sangrado tardío se presenta luego de 48 horas pero usualmente ocurre de 7-11 días luego de la operación por erosión de los puntos de sutura; la sangre o coágulo evacuado desde el ano es mayor de 200ml en una sola vez o se confirma el sangrado con un tacto rectal. Mientras más mucosa anal se extirpe y sean más anchos los bordes quirúrgicos  durante la hemorroidectomía, mayor la probabilidad de que ocurra sangrado. Inicialmente se indica reposo en cama, fluidoterapia, transfusión sanguínea, ayuno y compresión de la herida quirúrgica con varias unidades de Gelfoam enrolladas y humedecidas dentro del canal anal. Algunos usan un catéter Foley de 30ml para crear un taponamiento del canal anal. Sino, bajo anestesia, hallar y ligar con sutura  el foco sangrando con hilo Vicryl 3-0; sino se halla, suturar nuevamente los bordes abiertos de la herida operatoria donde se rompieron los puntos, usualmente bajo anestesia general.
PREVENCION DEL SANGRADO TARDIO:
  • Manipulación segura del pedículo hemorroidal, con sutura de absorción lenta y no realizar ligadura en montón.
  • Hemostasia meticulosa durante la operación.
  • Prevención de estreñimiento y uso de ablandadores de heces: tomar una laxante suave como Leche de Magnesia.
  • Uso de metronidazol.
  • Escisión mínima de la mucosa.
  • Evitar levantar peso, pujar excesivamente o toser enérgicamente. No manejar autos por excesivo tiempo que requiera el uso de analgésicos.
MANEJO DE PRIMERA DEFECACION LUEGO DE CIRUGIA: La primera deposición aparece en el 2do o 3er día luego de la cirugía. Se indica ingerir 20 g de fibra dietética y tomar 2 litros de agua. Se puede proporcionar al paciente en el postoperatorio laxantes: oxido de aluminio 250 mg VO tres veces al día o fibra 2g  VO dos veces al día. Esta medicación se indica por 3-4 semanas luego de la cirugía. Otro laxante puede ser el Agarol® 1-2 cucharadas antes de acostarse, siendo su efecto en ocho a doce horas  o Leche de Magnesia 30 -45ml que se puede repetir al día siguiente. Si fallan los laxantes químicos hasta el tercer día, colocar enema de glicerina o agua. Si no funciona lo anterior, puede ser necesario evacuar la impactación fecal en sala de operaciones con el paciente bajo anestesia.
FIEBRE, BACTERIEMIA Y ABSCESO HEPATICO: Es frecuente, luego de una hemorroidectomía, presentar fiebre de bajo grado durante uno o dos días, sin llegar a desarrollar complicaciones sépticas (escalofríos, leucocitosis, malestar e ictericia). Muy raramente, a la semana se puede presentar absceso hepático. Es poco frecuente el absceso de la herida anal.
INCONTINENCIA FECAL: Existe algún grado de incontinencia que se resuelve progresivamente dentro de las 6 semanas.

PLICOMA ANAL: Es una prominencia de piel alrededor del ano, como “anodermo estirado” causado por la inflamación de la piel que es cerrado de la herida de hemorroidectomía. Los pacientes lo confunden como una recurrencia o una hemorroide residual. La masa a veces provoca dolor, causa una sensación de cuerpo extraño, escozor y aumento de secreción anal con dificultad en la higiene personal. Si provoca mucha molestia, se realiza resección con anestesia local. Es recomendable esperar tres meses luego de la hemorroidectomía para realizar la resección. Para prevenir la estenosis anal, solo se realiza la resección alrededor del ano y no dentro del canal anal, dejando la herida abierta sin sutura.
PROLAPSO DE MUCOSA: Es una complicación tardía de hemorroidectomía por inadecuada escisión de la mucosa rectal redundante. En casos leves, ligadura con banda de caucho. En casos severos, es necesario una escisión o anoplastia.
ESTENOSIS ANAL: Se debe a excesivo retiro o destrucción del anodermo y la mucosa. Se manifiesta como defecación difícil, dolor al defecar, estreñimiento y disminución del calibre de las heces. Al examen hay dificultad para insertar el dedo medio o meñique. El tratamiento conservador inicial es dieta con abundante fibra, laxantes, dilatación manual y supositorios de corticoides. Los casos moderados con un dilatador de Hegar o un dilatador rectal insertado por el mismo paciente en su casa. Casos severos de estenosis anal son tratados quirúrgicamente con esfinterotomía interna, colgajo de rotación, colgajo de avance y/o colgajo en isla.
HERIDA QUIRURGICA NO CERRADA: Si la herida se cierra sin tensión, la herida debe sanar completamente dentro de dos semanas. Si la herida está parcialmente separada, tomará más tiempo. En caso de dejar la herida abierta, la herida cerrará dentro de 4-6 semanas. En ocasiones, la herida no cierra dejando una ulcera abierta, en la línea media posterior del canal anal. Inicialmente, se debe tratar con higiene anal y curetaje del tejido de granulación. Si esto falla luego de varios meses, realizar una escisión con un flap de piel deslizante para cubrir la herida; previo descarte de la posibilidad de una enfermedad de Crohn en progreso.

HEMORROIDECTOMIA EN CASOS ESPECIALES:
Otro caso similar, sensación de bulto en ano luego de
levantar objetos pesados. Estreñimiento ocasional.
. Hemorroides en la Hipertensión Portal (HP): La presencia de varices anorectales refleja el ultimo estadio en el desarrollo de la hipertensión portal, pero raramente sangran. Aunque el sangrado masivo de hemorroides en la HP es raro, puede poder en riesgo la vida. Sucede más durante el tratamiento de encefalopatía, por la diarrea medicamentosa. Con anoscopia, se identifica el sitio del sangrado. Se anestesia con bupivacaína 0.25% con adrenalina y se coloca un punto ajustado en forma de 8 con Vicryl, incorporando en el punto mucosa, submucosa y esfínter interno. Además, se debe corregir la coagulopatía y controlar la diarrea. Si falla el punto, realizar hemorroidectomía. Otras opciones son usar TIPS para descomprimir las varices anorectales y, ligadura de la vena mesentérica inferior debajo del nivel del páncreas.
. Hemorroides en la Enfermedad intestinal Inflamatoria: el tratamiento quirúrgico es efectivo en el tratamiento de las hemorroides con colitis ulcerativa y en pacientes con enfermedad de Crohn en estado inactivo.
. Hemorroides en la Leucemia u otros Estados Inmunodepresivos: la hemorroidectomía conlleva un riesgo alto de desarrollar una cirugía extensa, retardo en la curación de la herida y  formación de absceso. Aunque la hemorroidectomía no incrementa la mortalidad, debería considerarse la última opción ante dolor anal o sepsis de foco perianal. Son medidas importantes corregir el trastorno de coagulación y antibióticos apropiados.
Si se presenta hemorroides con otra enfermedad anal como fisura anal o fistula anal, se puede tratar hemorroidectomía concomitante con esfinterotomía lateral interna o con fistulectomía, respectivamente.

LISTA CHEQUEO EN CIRUGIA DE DIA:
En casos de usar anestesia regional, deje al paciente descansando en el hospital por lo menos seis horas. Al alta chequear:
  • Anormalidades en signos vitales: presión sanguínea, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
  • El estado mental y presencia de síntomas gastrointestinales.
  • Sangrado desde la herida.
  • Presencia de dificultad para miccionar.
  • Una marcha  normal.
Al alta, proporcionar un número de teléfono para comunicación (del hospital o del médico) e instrucciones escritas sobre control del dolor, defecación, dificultades para miccionar y sangrado menor. Se podría llamar al paciente en la noche a su domicilio como rutina de verificación. Es recomendable que el paciente tenga ayuda en casa al menos la primera noche después de la cirugía.
CONTROL AMBULATORIO: Se solicita al paciente regresar a un control en 3-5 días luego de la operación, y luego en una semana. En tres semanas más se puede comprobar la presencia de plicomas anales, estenosis anal y el estado de la defecación. Si el dolor anal es muy intenso, se recomienda reingreso al hospital.







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