Varón de XX años de edad, consulta por nodulación anal indurada de 04 días de evolución progresiva, dolorosa a prensión lo que obliga a sentarse de costado, luego de levantar pesos en su trabajo, aumenta al realizar las deposiciones y cede parcialmente con analgésicos orales. Niega episodios similares previos, realiza deposiciones normales diarias. Examen: Esfinter normotónico, paquete hemorroidal externo con discreta coloración azulada en base, doloroso a palpación, movilidad conservada sin adherencia a planos profundos, ovalado de 3x4 cm. a 7 en dorsolitotomía. Procedimiento: Bajo anestesia regional, incisión en ojal, disección de planos hasta tcsc, exéresis, puntos de afrontamiento cutáneo con catgut crómico 3/0, se deja tapón anal con unguento antibiótico que se retira al dia siguiente con un baño de asiento. DEFINICION: Es el lecho vascular submucoso normal que se localiza circunferencialmente encima y debajo del canal anal y contiene vasos sanguíneos, musculo liso y tejido conectivo de soporte. Su presencia no constituye enfermedad. La enfermedad hemorroidal requiere la presencia de cambios patológicos que se manifiestan como sangrado, prolapso, trombosis o una combinación de todos ellos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Prolapso mucosa rectal por debajo de la línea dentada, se confunde con hemorroides prolapsadas.
- Papilas anales hipertróficas: se agrandan sobre la línea dentada.
- Pólipo rectal
- Plicoma anal: Prominencias cutáneas alrededor del ano.
- Melanoma rectal
- Carcinoma colorectal: dolor o masa abdominal.
- Cáncer anal: lesión ulcerante del ano.
- Fisura anal: examen rectal doloroso con presencia de fisura.
- Absceso interesfinterico o perineal: Masa sensible cubierta con piel opuesta a la mucosa rectal.
- Endometrioma perianal
- Condiloma Acuminata (verrugas anogenitales, lesiones tipo coliflor)
- Proctitis
- Enfermedad diverticular
- Angiodisplasia colorectal
- Varices anorectales, por incremento de la hipertensión portal.
- Enfermedad inflamatoria intestinal: examen rectal externo normal; raramente, fistula. Colitis en la anoscopia.
- Trauma rectal
- Prurito ead
- Impactación fecal
- Micosis perianal
- Enfermedades de transmisión sexual, especialmente sífilis
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| Lecho cruento, se procede a revisión de hemostasia con electrobisturi. |
. Pacientes mayores de 50 años y que no han tenido un examen completo del colon dentro de los 10 años anteriores.
. Pacientes mayores de 40 años que no han tenido un examen completo de colon dentro de los diez años anteriores, y que tienen un familiar de primer grado en quien se diagnosticó adenoma o cáncer colorectal a la edad de 60 años o más joven.
. Pacientes que son mayores de 40 años y no han tenido un examen completo de colon dentro de los últimos 5 años, y tienen más de un familiar de primer grado en quien se ha diagnosticado adenoma o cáncer colorectal a la edad de 60 años o más joven.
. Pacientes con anemia por deficiencia de hierro.
. Pacientes que tienen una prueba positiva de sangre oculta en heces.
INDICACIONES DE LA HEMORROIDECTOMIA CONVENCIONAL:
- Casos refractarios a los procedimientos de oficina (escleroterapia, ligadura con banda de caucho, coagulación infrarroja, etc.)
- Pacientes incapaces de tolerar procedimientos de oficina con anestesia local.
- Pacientes con hemorroides internas grado III luego del fracaso de la ligadura con banda de caucho.
- Pacientes con hemorroides internas/externas refractarios a las medidas dietéticas y a los procedimientos de oficina o que se complican con trombosis, prolapso, incarcelación o sangrado moderado a severo.
Tratar las hemorroides solo cuando el paciente manifiesta quejas derivadas de ellas. No importa que tan mal vea el médico a las hemorroides, no se deberían tratar a menos que provoquen molestias al paciente. En un estudio de 22,000 pacientes con hemorroides complicadas, se encontró que el manejo conservador fue apropiado para el 90%. De todos los tratados sin operación, la mitad respondieron a medidas conservadoras y la otra mitad se manejó exitosamente con ligadura de banda de caucho. El resto requirió hemorroidectomía escisional.
CONTRAINDICACIONES DE LA HEMORROIDECTOMIA:
. Edad: Se recomienda tratamiento conservador en pacientes mayores de 70 años de edad, por alta posibilidad de complicación luego de anestesia, como problemas de incontinencia fecal y retención urinaria luego de cirugía. Hay alta tasa de recurrencia en pacientes menores de 35 años.
. Enfermedad Crónica Concomitante: No se recomienda hemorroidectomía en pacientes mayores de 70 años con enfermedad concomitante como que hayan sufrido de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular como infarto al miocardio en seis meses previos (contraindicación absoluta). Se debe evitar la anestesia general en pacientes con neumopatía crónica y la posición lateral izquierda es mejor que la posición prona o supina en estos pacientes. Se debe advertir a pacientes con síntomas espinales, que éstos se pueden agravar luego de la operación. En casos de obesidad mórbida, el campo operatorio puede ser inadecuado y puede ser importante el sangrado por ingurgitación venosa. Se debe suspender aspirina y AINES una semana antes de la cirugía. En casos activos de enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa aguda con compromiso del recto y ano, o en presencia de diarrea persistente o estreñimiento crónico, está contraindicada la hemorroidectomía.
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| Paquete hemorroidal retirado, cara interna. Se evidencia presencia de coágulos. |
. Adicción a Drogas y Alcoholismo: La adicción a la cocaína, narcóticos o medicación psiquiátrica hacen difícil la cooperación del paciente durante la operación. No se recomienda en casos de sobreusos de laxantes por la laxitud del esfínter anal.
. Estados de Inmunodeficiencias: Por AIDS, uso de corticoides y agentes citotóxicos, durante exposición a radiación (terapéutica o accidental), por sepsis o por enfermedad congénita. En estos casos, la cicatrización es prolongada e irregular.
. Debilidad del Esfínter Anal: Puede provocar pérdida de la función regulatoria defecatoria de las hemorroides y puede aparecer fácilmente prolapso de mucosa.
. Deformidad del Canal Anal: En el ano en embudo, el retiro de la mucosa y colchones anales puede quitar la función de tapón llevando a una incontinencia. En el caso de deformidad en ojo de cerradura luego de una operación de fistula anal alta, el ano operado resulta en alta recurrencia luego de una hemorroidectomía y puede aún causar incontinencia.
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| Paquete hemorroidal retirado, cara externa. No se envia a Patologia ( Is routine pathologic evaluation of hemorrhoidectomy specimens necessary? Gastroenterol Clin Biol. 2004 Aug-Sep;28(8-9):659-61 ; Routine surgical pathology in general surgery. Br J Surg. 2006 Mar;93(3):362-8. ) |
. Ante la sospecha de cáncer anorectal, es necesario excluirlo con un examen colonoscópico; pues este cáncer puede progresar a un estado incurable.
MANEJO PERIOPERATORIO:
.Evaluar
presencia de enfermedad sistémica: a través de un cuestionario estandarizado.
. Exámenes preoperatorios completos: manometría ano rectal, si se acompaña de fisura, fistula o estenosis anal. Toda mujer en edad reproductiva debería tener una prueba de embarazo negativa.
.Informe consentido: Se puede explicar las lesiones anales al paciente
mostrándole fotografías. Se debe proporcionar su diagnóstico y estado de la
enfermedad; necesidad de cirugía; métodos de anestesia y operación; necesidad
de una evaluación preoperatoria y complicaciones postoperatorias; periodo de
hospitalización y de seguimiento; y recurrencias.
. Exámenes preoperatorios completos: manometría ano rectal, si se acompaña de fisura, fistula o estenosis anal. Toda mujer en edad reproductiva debería tener una prueba de embarazo negativa.
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| Control a las cuatro semanas de Postoperatorio Hemorroidectomia Externa |
. Es recomendable hospitalizar al paciente un día antes de la cirugía.
Colocar enema o laxantes un día antes de la cirugía, aunque otros no recomienda
porque las heces podrían salir durante la cirugía. Dieta: Nada Por vía Oral el día
de la cirugía. Rasurado: del área quirúrgica se prefiere en Sala de operaciones
justo antes de la cirugía. Solicitar que efectúe una micción antes de entrar a Sala de Operaciones.
No hay evidencia de beneficio en uso de antibióticos preoperatorio
profilácticos de una infección anorectal, así como no hay necesidad de
profilaxis contra trombosis venosa profunda.
DETALLES TECNICOS:
. Cuando sea posible, realizar la hemorroidectomía bajo anestesia
local.
. Se recomienda la posición en dorso litotomía, por razones quirúrgicas y anestesiológicas.
El uso de pierneras en la mesa quirúrgica para la flexión de cadera durante la cirugía,
evita daños al nervio obturador.
. Iniciar con un examen anoscópico de los cuatro cuadrantes, y se
determina que hemorroides requieren escisión. Es innecesario tratar más de 3
cuadrantes. Frecuentemente, solo uno o dos cuadrantes requieren tratamiento
quirúrgico. Evitar hemorroidectomía en la línea media, no cura bien.
. No extirpar una franja de más de 1.5 cm de ancho El anodermo y
mucosa redundante puede ser recortados luego. En caso de hemorroidectomía
abierta, resecar la menor cantidad posible de mucosa anal. La incisión de piel
debe ser poco y empezar desde dentro del canal anal; preservar tanto como se
pueda la mucosa anal. Cierre la herida con puntos de 1-2mm desde el borde y
separados 1-2mm. Una fuente importante del dolor es el cierre del anodermo y
del margen anal con tensión, por lo que es mejor dejar la herida abierta que
cerrarla bajo tensión; aunque el dolor luego de hemorroidectomía cerrada es
menor. Prevenir lesión del esfínter anal interno. Desbridar los bordes de la
herida en caso de lesiones abiertas. La manipulación quirúrgica debería ser
proximal a la línea dentada. No corte las hemorroides encima del anillo anorectal;
escisiones y suturas altas frecuentemente causan retención urinaria.
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| Otro Caso Similar: Varón de 48 años de edad que presenta dolor anal de inicio súbito luego de realizar actividades físicas de levantar objetos pesados, con sensación de bulto en ano y dificultad para deambular y sentarse. Paquete hemorroidal Externo con base a las 9 |
La esfinterotomía lateral interna combinada con hemorroidectomía
se puede usar en pacientes con factores de riesgo que podrían desarrollar
estrechez anal luego de la cirugía.
MANEJO POSTOPERATORIO:
Chequear los signos vitales en postoperatorio inmediato.
MANEJO DEL
DOLOR: Existe el dolor de la
herida operatoria y el dolor al defecar. El periodo para el dolor más
severo es dentro de las 24 h luego de la cirugía, que es dolor de la herida, y
90% de los pacientes se quejan de este dolor. La intensidad bajara a la mitad
al día siguiente. El dolor al defecar sucede desde el 2do o 3er día; el dolor
postoperatorio dura aproximadamente 10 días. En pacientes con esfínter anal
hipertónico en el preoperatorio, se recomienda esfinterotomía parcial interna
junto con hemorroidectomía porque reduce el dolor postoperatorio Se debe
realizar suavemente la dilatación digital manual del ano durante la operación,
reduce el reflejo espasmo del esfínter interno y alivia el dolor postoperatorio
pero podría producir incontinencia a gas y líquidos. Se puede aplicar sobre el
esfínter interno ungüento de trinitrato de glicerol
al 0.2% que actúa realizando una esfinterotomía química al relajar el
esfínter interno y normaliza la presión anal interna; o Trimebutina 200mg
(Trimet®)
en tableta vía oral que reduce la presión anal de reposo.; o se puede inyectar
bupivacaína al 0.5% (3ml en cada cuadrante) o ketorolaco trometamina (Hanalgeze®) 1ml
30mg en cada área hemorroidal extirpada sobre el esfínter interno para reducir
el dolor al completar el procedimiento. Además, se puede usar bupivacaína al
0.5% o ropivacaína inyectado alrededor de la piel del ano. Alternativamente, para
el alivio del dolor postoperatorio se puede inyectar 0.2-0.4 ml (10-20U) de
Botox®
en ambos lados del esfínter interno al finalizar la cirugía.
. Analgesia controlada por el Dolor y Bloqueo Epidural: Por la
gran cantidad de anestésico que se requiere para lograr el efecto deseado, no
es un método apropiado para control del dolor.
. Uso de Antibióticos: Metronidazol 500mg via oral tres veces al día por 5 días
alivia el dolor durante en 5to al 7mo día postoperatorio. El ungüento de
metronidazol al 10%, de efecto similar a dosis en tabletas.
.Uso de MPFF (Fracción flavonoide purificado micronizado): es
antiinflamatorio y previene el sangrado postoperatorio.
. Se puede proporcionar analgesia preventiva con Ketorolaco 30mg
intramuscular justo antes que el paciente deje Sala de operaciones, y se puede
continuar hasta por cinco días.
.Uso de Analgésicos: Paracetamol, diclofenaco, ketorolaco o AINES
combinado con narcóticos y ungüento de nitroglicerina. Si el dolor es muy
fuerte, se puede usar fentanilo transdermico (Durogesic®),
cuya vida media es de 17 horas.
Evitar el excesivo empaquetado con gasas en el ano luego de la
cirugía, y se recomienda su retiro a las pocas horas del postoperatorio. Parte
del dolor podría ser originado por formación de absceso en la herida infectada o
por un hematoma perianal en progreso, siendo necesario drenaje en ambos casos. Podría
aparecer una fisura anal luego de cirugía por hemorroides, se debe aplicar
tratamiento conservador. La morfina epidural proporciona un alivio excelente,
pero no se puede usar en pacientes ambulatorios.
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. Los baños de asiento, para aliviar el espasmo anal, deben
empezar en la tarde de la cirugía y continuar tres veces al día máximo por
cuatro días, durante 10 a 15 minutos. Más días puede macerar la piel y provocar
separación de la herida operatoria. Lavar el área anal con la mano con agua, no
use toalla. Esto se debería hacer por lo menos dos veces al día y/o luego de
realizar deposiciones.
. Aliente al paciente a ingerir dieta hipercelulósica y tomar
abundantes líquidos ya en casa, luego de
haber miccionado satisfactoriamente. En el uso de ablandadores de heces y fibra
dietética se debe ajustar la dosis para no causar diarrea e ingerir Simeticona
para evitar la distensión abdominal. Si el paciente no realiza deposiciones
luego de varios días, se debe usar un enema para inducirlas.
SANGRADO LUEGO
DE HEMORROIDECTOMIA: Hay Sangrado
precoz dentro de las 48 horas, causado por error técnico durante la
cirugía, es poco significativo y viene
del área hemorroidal externa. Si la pérdida sanguínea es poca, es suficiente la
presión con una gasa o con un coagulante
como Gelfoam® o Hemogelita®, o colocar un punto. Si
la pérdida es mayor, se requerirá revisión de hemostasia bajo anestesia (local,
regional o general) con suturas continuas de 1-2mm entre puntos o inyección
submucosa con adrenalina diluida. El sangrado
tardío se presenta luego de 48 horas pero usualmente ocurre de 7-11 días
luego de la operación por erosión de los puntos de sutura; la sangre o coágulo
evacuado desde el ano es mayor de 200ml en una sola vez o se confirma el
sangrado con un tacto rectal. Mientras más mucosa anal se extirpe y sean más
anchos los bordes quirúrgicos durante la
hemorroidectomía, mayor la probabilidad de que ocurra sangrado. Inicialmente se
indica reposo en cama, fluidoterapia, transfusión sanguínea, ayuno y compresión
de la herida quirúrgica con varias unidades de Gelfoam enrolladas y humedecidas
dentro del canal anal. Algunos usan un catéter Foley de 30ml para crear un
taponamiento del canal anal. Sino, bajo anestesia, hallar y ligar con
sutura el foco sangrando con hilo Vicryl
3-0; sino se halla, suturar nuevamente los bordes abiertos de la herida operatoria
donde se rompieron los puntos, usualmente bajo anestesia general.
PREVENCION DEL SANGRADO TARDIO:
- Manipulación
segura del pedículo hemorroidal, con sutura de absorción lenta y no
realizar ligadura en montón.
- Hemostasia
meticulosa durante la operación.
- Prevención
de estreñimiento y uso de ablandadores de heces: tomar una laxante suave
como Leche de Magnesia.
- Uso de
metronidazol.
- Escisión
mínima de la mucosa.
- Evitar
levantar peso, pujar excesivamente o toser enérgicamente. No manejar autos
por excesivo tiempo que requiera el uso de analgésicos.
MANEJO DE
PRIMERA DEFECACION LUEGO DE CIRUGIA: La primera
deposición aparece en el 2do o 3er día luego de la cirugía. Se indica ingerir
20 g de fibra dietética y tomar 2 litros de agua. Se puede proporcionar al
paciente en el postoperatorio laxantes: oxido de aluminio 250 mg VO tres veces
al día o fibra 2g VO dos veces al día.
Esta medicación se indica por 3-4 semanas luego de la cirugía. Otro laxante
puede ser el Agarol® 1-2 cucharadas antes de acostarse, siendo su
efecto en ocho a doce horas o Leche de
Magnesia 30 -45ml que se puede repetir al día siguiente. Si fallan los laxantes
químicos hasta el tercer día, colocar enema de glicerina o agua. Si no funciona
lo anterior, puede ser necesario evacuar la impactación fecal en sala de
operaciones con el paciente bajo anestesia.
FIEBRE,
BACTERIEMIA Y ABSCESO HEPATICO: Es frecuente, luego de una hemorroidectomía,
presentar fiebre de bajo grado durante uno o dos días, sin llegar a desarrollar
complicaciones sépticas (escalofríos, leucocitosis, malestar e ictericia). Muy
raramente, a la semana se puede presentar absceso hepático. Es poco frecuente
el absceso de la herida anal.
INCONTINENCIA
FECAL: Existe algún grado de incontinencia que se resuelve progresivamente
dentro de las 6 semanas.
PLICOMA ANAL: Es una prominencia de piel alrededor del ano, como
“anodermo estirado” causado por la inflamación de la piel que es cerrado de la
herida de hemorroidectomía. Los pacientes lo confunden como una recurrencia o una
hemorroide residual. La masa a veces provoca dolor, causa una sensación de
cuerpo extraño, escozor y aumento de secreción anal con dificultad en la
higiene personal. Si provoca mucha molestia, se realiza resección con anestesia
local. Es recomendable esperar tres meses luego de la hemorroidectomía para
realizar la resección. Para prevenir la estenosis anal, solo se realiza la
resección alrededor del ano y no dentro del canal anal, dejando la herida
abierta sin sutura.
PROLAPSO DE MUCOSA: Es una complicación tardía de hemorroidectomía
por inadecuada escisión de la mucosa rectal redundante. En casos leves,
ligadura con banda de caucho. En casos severos, es necesario una escisión o
anoplastia.
ESTENOSIS ANAL: Se debe a excesivo retiro o destrucción del
anodermo y la mucosa. Se manifiesta como defecación difícil, dolor al defecar,
estreñimiento y disminución del calibre de las heces. Al examen hay dificultad
para insertar el dedo medio o meñique. El tratamiento conservador inicial es
dieta con abundante fibra, laxantes, dilatación manual y supositorios de
corticoides. Los casos moderados con un dilatador de Hegar o un dilatador
rectal insertado por el mismo paciente en su casa. Casos severos de estenosis
anal son tratados quirúrgicamente con esfinterotomía interna, colgajo de
rotación, colgajo de avance y/o colgajo en isla.
HERIDA QUIRURGICA NO CERRADA: Si la herida se cierra sin tensión,
la herida debe sanar completamente dentro de dos semanas. Si la herida está
parcialmente separada, tomará más tiempo. En caso de dejar la herida abierta,
la herida cerrará dentro de 4-6 semanas. En ocasiones, la herida no cierra
dejando una ulcera abierta, en la línea media posterior del canal anal.
Inicialmente, se debe tratar con higiene anal y curetaje del tejido de
granulación. Si esto falla luego de varios meses, realizar una escisión con un
flap de piel deslizante para cubrir la herida; previo descarte de la
posibilidad de una enfermedad de Crohn en progreso.
HEMORROIDECTOMIA
EN CASOS ESPECIALES:
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| Otro caso similar, sensación de bulto en ano luego de levantar objetos pesados. Estreñimiento ocasional. |
. Hemorroides en la Enfermedad intestinal Inflamatoria: el
tratamiento quirúrgico es efectivo en el tratamiento de las hemorroides con
colitis ulcerativa y en pacientes con enfermedad de Crohn en estado inactivo.
. Hemorroides en la Leucemia u otros Estados Inmunodepresivos: la
hemorroidectomía conlleva un riesgo alto de desarrollar una cirugía extensa,
retardo en la curación de la herida y
formación de absceso. Aunque la hemorroidectomía no incrementa la
mortalidad, debería considerarse la última opción ante dolor anal o sepsis de
foco perianal. Son medidas importantes corregir el trastorno de coagulación y
antibióticos apropiados.
Si se presenta hemorroides con otra enfermedad anal como fisura
anal o fistula anal, se puede tratar hemorroidectomía concomitante con
esfinterotomía lateral interna o con fistulectomía, respectivamente.
LISTA CHEQUEO
EN CIRUGIA DE DIA:
En casos de usar anestesia regional, deje al paciente descansando
en el hospital por lo menos seis horas. Al alta chequear:
- Anormalidades
en signos vitales: presión sanguínea, frecuencia cardiaca y frecuencia
respiratoria.
- El estado
mental y presencia de síntomas gastrointestinales.
- Sangrado
desde la herida.
- Presencia
de dificultad para miccionar.
- Una
marcha normal.
Al alta, proporcionar un número de teléfono para comunicación (del
hospital o del médico) e instrucciones escritas sobre control del dolor, defecación,
dificultades para miccionar y sangrado menor. Se podría llamar al paciente en
la noche a su domicilio como rutina de verificación. Es recomendable que el paciente
tenga ayuda en casa al menos la primera noche después de la cirugía.
CONTROL AMBULATORIO: Se solicita al paciente regresar a un control
en 3-5 días luego de la operación, y luego en una semana. En tres semanas más
se puede comprobar la presencia de plicomas anales, estenosis anal y el estado
de la defecación. Si el dolor anal es muy intenso, se recomienda reingreso al
hospital.
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