martes, 20 de marzo de 2012

HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS


Paciente varón de 48 años de edad, con sensación de bulto en ano desde hace 03 meses, aumenta progresivamente de dimensiones hasta provocar dificultad en aseo local y al sentarse. Niega episodio asociado a tos, levantar peso u otra maniobra que provoque Valsalva. Examen Ano: esfínter normotónico, presencia de nodulacion blanda a las 9 en dorsolitotomía de 3x4 cm, no evoca dolor a palpación, no adherida a planos profundos, coloración piel no azulada.Procedimiento:  Bajo Anestesia caudal, excisión en ojal extrayendo en bloque Piel y tcsc con contenido. Afrontamiento puntos catgut crómico 2/0 en piel del anodermo.
Anatomopatología indicará si fué Hemorroides externas trombosada o Hematoma perianal.

Los parámetros practicos  para manejo de las hemorroides (2010)  del Comité de Estándares de la Asociación Americana de Cirujanos Colorectales proporciona las opciones de tratamiento apropiado por grado de hemorroides, como sigue:
  


Tratamiento Médico
Procedimientos Realizados en Consultorio
 Hemorrhoidectomia Quirúrgica
Grado de la Hemorroide Interna
Modificación de la Dieta
Ligadura con Banda Elástica
Escleroterapia
Coagulación Infraroja
Escisión Quirúrgica
Hemorroidopexia con Grapadora
Ligadura guiada con Doppler
I: Vasos hemorroidales prominentes,  No prolapso
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II: Prolapso con Valsalva y  reducción espontánea
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III: Prolapso con Valsalva, requiere reducción manual
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IV: Prolapsado crónicamente, reducción manual no efectiva




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Este caso es similar, con un plicoma 
anal a 12, secuela de una hemorroides 
externa trombosada antigua.
MANEJO MEDICO CONSERVADOR DE LAS HEMORROIDES SINTOMATICAS:
DIETA: Se recomienda evitar ciertos tipos de alimentos y bebidas tales como nueces, comidas picantes y alcohol. Una dieta con alto contenido de fibra está asociado con una mejoría de los hábitos intestinales y una reducción en los síntomas de estreñimiento. Las recomendaciones incluyen por lo menos 20 a 30 gramos de fibra al día en la forma de salvado  o productos derivados de esté (avena, pan  integral, cereales, panqueques y waffle, galletas saladas) , fruto fresca y vegetales. Esto se debe acompañar por un adecuado suplemento líquido de mínimo ocho vasos de agua al día o su equivalente en refrescos, sopas, jugos. Ejemplos de alimentos vegetales recomendados:

    •    Frutas: Ciruelas, Manzanas, peras, higos, albaricoque, plátanos, bayas azules, fresas frescas y naranjas
    •    Verduras: Espárragos, judías, zanahorias, coles, brócoli y frijoles
    •    Cereales, arroz integral, salvado de trigo, pan integral.
    •    Frutas: Limón, lima, naranja, cambur, pomelo, frutos secos y plátano.
    •    Verduras: Espinaca, algas marinas, legumbres.


Otro caso, mujer de 62 años con mismos sintomas que el  primer caso. Examen: esfínter normotónico, presencia de múltiples plicomas anales a 6 en dorsolitotomía, y paquete hemorroidal externo a 11. Placa hipopigmentada numular perineal con diámetro de 12 cm compatible con Vitiligo Perineal. Se realiza exéresis bajo técnica usual.
. Agentes formadores de bulto como la cáscara o semilla de psyllium o plantago ovata (La dosis diaria es de 2 cucharaditas( equivalente a aprox 4.5 g) del tamaño té o un sobre en medio vaso de agua. El efecto tarde 1 día en aparecer. Nombres comerciales: Metamucil® , Agarol Fibras® ( con sabor a naranja y natural, de 30 y 48 dosis, AGAROL FIBRAS NATURALES sabor naranja sin azúcar y AGAROL FIBRAS NATURALES sabor natural: 1 cucharadita de las de té, 4 veces por día. AGAROL FIBRAS NATURALES sabor naranja: 1 cucharada sopera, 4 veces por día); otras marcas son  Fibral®, Sennax®,Colaxin®, Plantasyl®.  Se puede emplear para aliviar el sangrado debido a las hemorroides: 3.5 gramos de cáscaras de semillas de psyllium dos veces al día por 3 meses.Como un laxante para el estreñimiento: 7-40 gramos de semillas de psyllium diarios, en 2 a 4 dosis divididas.
La metilcelulosa ( Como Metilcelulosa® y Muciplazma® cáps. De 500 mg ), las  esterculiáceas y la goma aguar (Fibraguar®  trae 4.75 g por sobre, Plantaguar®,  vía oral. Inicial: 4,50-4,75 g/día (desayuno) con abundante líquido. Según resultados incrementar a intervalos semanales hasta 4,50-4,75 g 3 veces/día. Tomar inmediatamente antes de las comidas, disolviendo el contenido de un sobre en 200-250 ml de agua.
Control al mes, persistencia de plicomas residulaes, causan escozor esporádicos que ceden con crema de betametasona dipropionato al 0.05%.
Tambien puede mezclarse con la comida, procurando tomar abundante cantidad de líquido. Jamás se tomará en seco (sin disolver).  En caso de la Metilcelulosa : Adultos, oral: Inicialmente 1.5 g/8 horas. Una vez regularizado el hábito intestinal se administrarán 1.5 g/24 horas o incluso menos, según las necesidades del paciente.
- Niños mayores de 6 años, oral: 500 mg/12 horas.. Ingerir con hasta 2 litros de agua al día. Ingesta máximo hasta por 10 días.

ALIVIO DE SINTOMAS:   Los baños de agua tibia y los baños de asiento ayudan a aliviar las hemorroides sintomáticas. Quince minutos de duración, tres a cuatro veces al día, es el régimen más comúnmente defendido. El cuidado local de la piel limpiando el área anorectal  con un jabón suave no perfumado y agua luego de defecar es un buen hábito.  El uso de bolsas de hielo para disminuir el edema a menudo proporciona algún alivio.
PREPARADOS TOPICOS: Algunas preparaciones tópicas comerciales usadas y prescritas incluyen astringentes, protectores, vasoconstrictores, queratolíticos, antipruríticos, anestésicos locales y esteroides. Estos han sido usado para mejorar los síntomas, especialmente el de escozo y dolor. En el cuadro  se muestran las preparados más populares. La eficacia de estos productos no se ha probado concluyentemente en estudios significativos, pero hay evidencia anecdótica que se consigue alivio de los síntomas en un cierto grado con el uso de estos agentes tópicos. Aun es especulativo si esta relacionado o no a la variación clínica natural en los síntomas. El punto importante es que es improbable que estos preparados, a la larga, alivien o curen los síntomas del paciente.

AGENTE
DOSIS FRECUENTE
Pramoxina HCL 1%,  crema
Pomada aplicación tópica hasta 5 veces al día
Fenilefrina HCl 0.25%,  Ungüento o supositorios
Topicos / Supositorios hasta 4 veces al día
Hidrocortisona Acetato 1%, crema
Aplicación Tópica hasta 4 veces al día
Hidrocortisona Acetato 1%, supositorios con o sin lidocaína.
Supositorios hasta dos veces al día
Hidrocortisona 2.5%, crema
Aplicación tópica 2 a 3 veces al día
Tetracaina 2%, Ungüento
Aplicación previa a la defecación, antes de insertar un supositorio




FRACCION FLAVONOIDE MICRONIZADA PURIFICADA (MPFF): Son preparados micronizados semisintéticos de la familia benzopirona. Los contenidos son 90% diosmina y 10% flavonoides, expresados como hesperidina. Nombres comerciales Arvenum 500, Alvenor, Ardium, Capiven,  Daflon 500mg, Detralex_R , Elatec_R , Flebotropin_R , Variton_R , and Venitol_R. El efecto obtenido es una reducción en la hiperpermeabilidad capilar, resultando en la inhibición del proceso inflamatorio y reducción del edema, con mejoría del tono venoso, se refuerza la resistencia capilar, incrementa el drenaje linfático y la microcirculación está protegida por  los mediadores de la inflamación. En el caso del Daflon, la dosis indicada es dos comprimidos de 500 mg tres veces al día por cuatro semanas de tratamiento, en caso de crisis hemorroidal, y 500 mg dos veces al día por cuatro semanas en casos de hemorroides crónicas.
Hemorroides externas 
La combinación de fibras con MPFF ha resultado en un alivio más rápido del sangrado comparado sólo con las fibras (Ispaghula  husk) o la combinación de fibras y ligadura de banda elástica. Más recientemente se ha demostrado que la MPFF combinada con el ketorolaco y antibióticos (metronidazol) reduce significativamente el grado y duración de los síntomas postoperatorios incluyendo dolor, tenesmo, prurito y sangrado luego de hemorroidectomia. Un beneficio adicional de los MPFFs ha sido su perfil de seguridad y eficacia en aliviar los síntomas en mujeres embarazadas (500 mg de MPFF, 6 veces por día durante 4 días seguidos de 4 administraciones durante 3 días; el tratamiento de mantenimiento con 500 mg de MPFF dos veces por día en el período antenatal y en los 30 días que siguen al parto disminuyen los episodios de recidiva por hemorroides agudas). 
LIGADURA CON BANDA ELASTICA: No se requiere anestesia, este procedimiento se puede realizar sin un asistente. Los equipos más modernos utilizan un dispositivo de succión para retirar el tejido redundante dentro del aplicador. Una vez que la banda elástica se ha colocado en la posición apropiada, la fibrosis y la cicatrización fijan el tejido conectivo a la pared rectal, reduciendo el prolapso. La ligadura con banda elástica se usa en el manejo de hemorroides internas de I, II y III grado. Uno debe tener presente que este método manejo sólo el componente interno de las hemorroides y no las hemorroides externas. El paciente se coloca típicamente en posición decúbito lateral izquierda. Se visualiza la base del paquete hemorroidal a través del anoscopio, se toma con una pinza, se sitúa a ese nivel la banda elástica.  Se coloca la banda sobre la mucosa redundante encima de las hemorroides. Esto proporciona las ventajas de preservar los colchones anales y asegurar que las ligaduras están bien encima de la línea dentada minimizando el riesgo de dolor postligadura. La banda produce necrosis por isquemia con posterior caída del tejido hemorroidal  desvitalizado. Se ligan uno o dos columnas por vez. La ligadura de tres columnas es efectiva pero no se aconseja, pues está asociado con una incidencia de 37% de dolor postligadura prolongado.  Algunos casos reportados recomiendan colocar bandas para hemorroides de IV grado que se presentan como un cuadro de emergencia. Del sesenta al 70% de los pacientes se curan en una sola sesión de tratamiento, y el procedimiento tiene tasa complicación menor al  2%. Si los síntomas regresan, se puede repetir el procedimiento; aunque la hemorroidectomía siempre es una opción si no se consigue progresos significativos con la ligadura.
Paquete hemorroidal externo
El dolor es la queja más prevalente después de la ligadura ( 5 al 60% de los pacientes). Se alivia usualmente con baños de asiento y analgésicos orales como ibuprofeno o paracetamol, aunque se puede infiltrar en el tejido comprometido con bupivacaína 0.5% con adrenalina 1:200,000 empleando 0.5ml de la solución con una aguja espinal      calibre 22x3.5’ proximal  al sitio de colocación de la banda. Si persiste el dolor,  se opta por retirar la banda elástica bajo anestesia local, caudal o general. También puede ocurrir formación de absceso y retención de orina, disfunción sexual y síntomas vasovagales. La trombosis de hemorroides adyacentes ocurre en 2 al 11% de pacientes. El sangrado postligadura es raro, con 0,5% y ocurre dentro de la primera semana. Aún menos común es la presentación de la sepsis pélvica, aunque se ha descrito después de la ligadura única con banda en pacientes jóvenes y saludables. Se debe buscar la triada de dolor severo, fiebre y retención urinaria con sospecha de esta complicación. El procedimiento está contraindicado en pacientes con trastornos de la coagulación congénita o adquirida debido a la incidencia excesivamente alta de sangrado luego de la ligadura. Se ha descrito recientemente la ligadura con banda elástica videolaparoscópica flexible con resultados comparables en eficacia y seguridad a largo plazo con la técnica estándar con anoscopia, pero con costos muy altos. 
ESCLEROTERAPIA DE INYECCION: Se usan varios esclerosantes, incluyendo el fenol al 5% en aceite vegetal, quinina, hidrocloruro de úrea, morruato sódico, etanolamina oleato y el sulfato tetradecil sódico.
El objetivo final es causar fibrosis de los colchones vasculares, y con ello obliterarlos. La escleroterapia de inyección usualmente es recomendada como tratar hemorroides de I y II grado. Está contraindicado en el manejo las hemorroides externas trombosadas o de las hemorroides internas ulceradas, en pacientes con colon irritable o colitis ulcerativa (puede causar sangrado severo o formación de úlceras). Se puede usar en pacientes con diátesis hemorrágica (en terapia anticoagulante o que reciben antiplaquetarios),
A la anoscopia: Paquetes hemorroidales
internos
El paciente se puede colocar ya sea en decúbito lateral izquierda o en prono posición de navaja. Similar a la ligadura con banda elástica, no se requiere anestésico. La anoscopia se realiza en la forma estándar. Usando una aguja de pequeño calibre, se realiza una inyección submucosa del esclerosante. Esta debe estar apuntando a la base del complejo hemorroidal localizado 01 cm o más encima de la línea dentada para causar trombosis de los vasos subyacentes y esclerosis de los tejidos conectivos, resultando en encogimiento y fijación de la mucosa suprayacente. Se recomienda que se inyecte 1-3ml de esclerosante por hemorroide.
Se ha descrito mejoría de los síntomas en hasta 90% de los pacientes con hemorroides de Primer y Segundo grado. Puede ocurrir dolor en 12 a 70% de los pacientes. Se ha descrito impotencia, retención urinaria, formación de absceso y sangrado en el sitio de la inyección. Raramente han resultado complicaciones serias por la mala colocación del sitio de la inyección o efectos sistémicos de la misma solución empleada, incluyendo fistula rectouretral, perforación rectal y fasceítis necrotizante. Estas complicaciones se han descrito cuando se usó sólo escleroterapia o en aplicación simultanea con banda elástica. Las tasas de recurrencia luego del éxito inicial  se han reportado hasta en 30% de los pacientes luego de cuatro años. 
CRIOTERAPIA: Se usa una sonda de nitrógeno liquido o de oxido nitroso a baja presión para causar una congelación rápida y destrucción celular en los tejidos, resultando en necrosis de los colchones vasculares. Se consigue temperaturas de hasta menos 80 grados C. Debido al efecto analgésico del frío, no se requiere anestesia y se realiza en forma ambulatoria. Usualmente se requiere de dos sesiones de tratamiento, con un intervalo de una semana. El drenaje serosanguinolento  de 3 a 6 semanas desde la herida es un efecto colateral común. Otro problema es el dolor prolongado de la herida. Puede quedar plicomas residuales. Si se usa inapropiadamente, el daño al esfínter anal interno puede resultar en estenosis anal o incontinencia fecal. Se recomienda en hemorroides internas de I y II grado. Presenta tasas de recidiva del 40-70% a largo plazo. Esta modalidad se usa raramente en la actualidad.
COAGULACION INFRAROJA: La técnica de coagulación infraroja usa una lámpara de tungsteno halógeno  con una punta de sonda de polímero que emite luz infraroja. Esto se convierte en calor en los tejidos resultando en su destrucción, se vuelven blancos y se desprende dejando una cicatriz en un área de 4 mm2: se consigue temperaturas de hasta 100 C. El fabricante recomienda de tres a cinco pulsos de 0.5 a 2 segundos de duración por hemorroide, que  mantiene la profundidad de la lesión tisular en 2.5 a 3 mm. La duración promedio por sesión es de 10 minutos,  requiriendo usualmente de 3 a 6 sesiones en total.
Con el paciente en posición lateral izquierda, se inserta un anoscopio para la exposición. Luego se realiza la aplicación directa de la punta del instrumento a la mucosa superficial, 1 a 2 cm encima de la línea dentada. La aplicación apropiada se evidencia por un pequeño punto blanco visible que aparece en la mucosa. Esta área se ulcerará y la cicatriz se caerá. Se pueden notar síntomas de secreción y edema luego del procedimiento. Se recomienda típicamente para hemorroides de I y II grado más pequeñas con síntomas de sangrado que no son tratables con la ligadura de banda elástica por tener insuficiente tejido para la aplicación de la ligadura y en quienes ha fallado la terapia médica. Se reporta alta tasa de recurrencia en hemorroides de III y IV grado.
ESTUDIOS DE COMPARACION ENTRE LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO MÉDICO:  Dos análisis comparativos entre la coagulación infraroja, ligadura con banda elástica y escleroterapia de inyección para hemorroides de primer y segundo grado en la década del 90 concluyeron que la ligadura con banda elástica se asoció con menos tratamientos adicionales requeridos  al compararlos a la escleroterapia de inyección y la coagulación infraroja, así como demostró mayor eficacia a largo plazo y con una mejor respuesta sintomática general aunque se observó una incidencia significativamente mayor de dolor postratamiento. 
Caso : Paciente varón de 56 años de edad,
 molestia hemorroidales de 06 meses. Se
realiza hemorroidectomía convencional.
Postoperatorio inmediato
Se recomienda a la Ligadura con Banda Elástica  como terapia de elección para hemorroides de Primer y Segundo grado. Aunque fue menos efectiva que la hemorroidectomía, también se recomendó para hemorroides de tercer grado debido a que estuvo asociada con significativamente menos dolor y menos complicaciones.


























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