OTORRAGIA LUEGO DE TRAUMA CRANEAL

Paciente varón de 09 años de edad, refiere madre se encontraba jugando cuando cae de aprox 01 metro de altura golpeándose la cabeza, sin pérdida de conocimiento; luego, llanto espontáneo y se incorpora por sus propios medios. Es traído inmediatamente a la Emergencia, no manifestando náuseas, vómitos, dificultad para deambular. Discreta cefalea que cede con analgésicos. No antecedentes de importancia. Examen: Neurológico: Lúcido, orientado, no signos de focalización. Rango de movilidad de extremidades: dentro límites normales. Sensibilidad y fuerza muscular proximal y distal: conservado. Pupilas isocóricas, fotoreactivas y simétricas con diámetro de 3 mm. Glasgow al ingreso: 15. Cabeza: no evidencia de heridas ni laceraciones. Mastoides: n/e .Pabellón auricular izquierdo: signos de sangrado activo en meato externo del conducto auditivo externo que cede espontáneamente en una hora. Se inicia NaCl al 9 por mil, dexametasona, metamizol, ranitidina, cefazolina, dimenhidrinato condicional. Se realiza una Radiografía de cráneo PA y lateral sin evidenciar alteración seguida de TAC cerebral, al ingreso, también sin alteraciones. Queda en periodo de observación de 3 días, siendo dado de alta en estado neurológico estable.

Trauma al Conducto Auditivo Externo, Otoscopía
muestra lesiones erosivas en CAE, radiografía
de cráneo normal.

CAUSAS DE OTORRAGIA ( OTORREA SANGUINOLENTA, SANGRADO POR EL OIDO):

ORIGEN CANAL AUDITIVO EXTERNO:

-          - Trauma externo: es obvio al examen externo, con laceración o equimosis del cuero cabelludo. Puede ser visible la otorragia, hemotimpano o aún una línea de fractura en la cara posterosuperior  del canal auditivo externo de la base del cráneo, o también de la articulación temporomandibular. La lesión por onda expansiva resulta cuando una persona es golpeada por partículas impulsadas con fuerza violenta por una explosión, pudiendo causar concusión pulmonar, laceración de otras vísceras torácicas y abdominales, rotura de la membrana timpánica con otorragia.

-          Lesión iatrogénica, por cirugías menores (miringotomías, cirugía d e mastoides, del oído medio) y cirugías mayores (craneotomías de la fosa posterior y media, cirugías regionales de cabeza y cuello como parotidectomias).

-          Otitis externa crónica inducida por Radiación administrada en patologías intracraneales, de la base del cráneo o nasofaríngeas. Se presenta con tinitus y pérdida auditiva neurosensorial unilateral y lentamente progresiva.

-          Otitis externa necrotizante o maligna complicada con Osteomielitis de  la Base del Cráneo: es una infección agresiva del hueso temporal y de la base del cráneo, propia de ancianos  diabéticos y en inmunodeprimidos. El cuadro incluye otitis externa refractaria, otalgia nocturna, otorrea purulenta y sanguinolenta  con pérdida auditiva unilateral con tinitus y vértigos.

-          Cuerpo extraño en el canal auditivo externo, causará también otalgia, sordera unilateral, siendo estos casos más frecuentes en niños y en  minusválidos y los objetos pueden ser juguetes pequeños, alimentos, insectos, baterías de oídos, entre otros.

-          Colesteatoma del Canal auditivo externo, se puede presentar en cualquier parte del canal auditivo, pero es más frecuente en la cara ínferoposterior del canal, justo lateral al anulus. Hay evidencia de erosión ósea del conducto auditivo externo. Hay pérdida auditiva unilateral lentamente progresiva.

-          Tumores del canal auditivo externo que se originan de  la piel del canal auditivo externo y de los  anexos de la piel como el carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma, tumor adenomatoso y el adenocarcinoma. También el conducto auditivo externo puede ser invadido por tumores regionales  como el tumor del glomus yugular que erosiona la piel del Conducto, aunque es raro. Menos frecuente son los pólipos sangrantes del conducto auditivo, adheridos a la membrana timpánica o pueden crecer desde el espacio del oído medio, dan sensación de obstrucción del oído e hipoacusia, con otorragia.

ORIGEN OIDO MEDIO Y MASTOIDES:

-          Fracturas que se extienden en la base del cráneo, comprometiendo la porción petrosa del temporal que afecten al conducto auditivo externo (longitudinales según la clasificación tradicional) y/o al oído medio (transversales) junto con desgarro de la membrana.

-          Encefalocele: la otorragia es rara, pudiendo ser solo el drenaje LCR.

-          Tumores del Oído Medio: Siendo el más frecuente el carcinoma epidermoide, es poco común la otorragia. Sospechar en ancianos con otitis media crónica.

-          Barotrauma o Barotitis:  Puede resultar de la exposición del oído a diferentes presiones atmosféricas como al levantar un peso pesado, pujar, buceo submarino, volar en un avión con cabina no presurizada, en pacientes sometidos a terapia con oxigeno hiperbárico o un trauma contuso a presión sobre el conducto auditivo externo. La  otorragia es  causada por la perforación de la membrana timpánica, o por miringitis o por una hemorragia intratimpánica. Se puede acompañar de mareos, tinitus y/o pérdida auditiva neurosensorial.

-          Colesteatoma: Otorrea es el resultado del colesteatoma y usualmente  es purulenta y de mal olor, pero también puede ser sanguinolenta.

-          Otitis Media Crónica: Esta asociado con otorragia sólo si hay perforación de la membrana timpánica.  Se puede complicar con parálisis facial unilateral.

-          Otitis Media Aguda: Esta asociada con otorragia sólo si hay perforación de la membrana timpánica.

-          Miringitis: Otorrea sanguinolenta que puede ser sintomático de la inflamación de la membrana timpánica. Cursa con ampollas llenas de sangre que erupcionan en el conducto auditivo externo, la membrana timpánica y , poco frecuente, en el oído medio. Se acompaña de otalgia unilateral e hipoacusia.

-          Granulomatosis de Wegener, esta vasculitis granulomatosa perfora la membrana timpánica y causa otorragia, con pérdida lentamente progresiva de audición unilateral.

OTRA S CAUSAS:

-          Enfermedad del Virus Ebola, al causar la fiebre hemorrágica, predominantemente gastrointestinal.

-          Forunculosis del canal auditivo externo, autolesión causada por un objeto al tratar de limpiar el cerumen y causa inflamación de los folículos de los vellos en el tercio lateral del meato auditivo externo.

-          Coagulación Intravascular Diseminada.

MANEJO:  Aplicar compresas húmedas y tibias o botellas de agua caliente en el oído del paciente para aliviar el dolor y la inflamación. Use palillos de algodón para limpiar el drenaje del oído o para aplicar medicación tópica. Realizar otoscopía, de acuerdo a resultados referir a Otorrino urgente o programado. Si el paciente tiene alteración en la audición, asegurarse de que él entendió bien lo que se le explicó, usando mensajes escritos si es necesario. Si se sospecha que la otorragia es por trauma craneal o fractura craneal abierta con salida concomitante de líquido cefaloraquídeo, ocluir el conducto auditivo externo con apósito estéril.No lavar ni colocar medicación tópica ni manipular el canal auditivo con tapones (a menos que el sangrado sea difícil de controlar) por riesgo de introducir una infección dentro de la cóclea y el laberinto, así como en el cerebreo y en las meninges. Si no se puede controlar el sangrado profuso con empaque de gasas, se debe llevar al paciente a la Sala de Operaciones para ligadura de la arteria carótida o a radiología intervencionista para angiografía selectiva y oclusión con balón. Iniciar antibióticos con cefalosporina de primera generación. Proceder a Rx de Cráneo y TAC cerebral sin contraste.Se indica Tomografía computarizada de Alta Resolución del hueso temporal si se requiere intervención quirúrgica para el manejo de las complicaciones otológicas. Si están presentes déficits neurológicos persistentes o transitorios en un paciente con fractura de base del cráneo, se indica TAC  del alta resolución del hueso temporal con Angiografía tomográfica para evaluar posible lesión de la arteria carótida en la porción petrosa temporal. Se indica MRI para evaluar el contenido intracraneal (hemorragia dentro del laberinto, lesión del tronco encefálico, compresión de nervios y herniación de contenido intracraneal dentro de la cavidad mastoidea)  o una parálisis nerviosa no explicada por la tomografía de alta resolución.

QUEMADURA EN TALONES POR BOLSAS DE AGUA CALIENTE

Paciente mujer de 22 años de edad, que por presentar dolor cólico a repetición en hipocondrio derecho desde hace cuatro meses y que cada vez cede menos con los sintomáticos, se le reliza colecistectomía convencional de emergencia. Exámenes preoperatorios y estudios de imagen sin anormalidades, excepto del cuadro agudo.  Antes de iniciar la cirugía, y ante la manifestación de la paciente de presentar fuerte sensación de frío en sus pies,  se le coloca dos bolsa plásticas con agua caliente adyacentes a la planta de los pies, para calentarlos; quedando ahí durante todo el acto operatorio, que duró una hora. Al día siguiente, manifiesta sensación de ardor en ambos talones con dolor tipo punzada moderado que aumenta al deambular y cede con aines.

Ulcera Necrótica talón Derecho con Callo Perilesional

Lado Izquierdo, Mismos Hallazgos.

Al examen se evidencia discreta palidez en piel de ambos talones en un área de 1x2 cm, con dolor a prensión, que avanza a eritema numular sobre prominencia calcánea con moderado dolor y marcha difícil, hasta progresar en una semana a escara necrótica de superficie retraída bien delimitada, de cuatro cm de diámetro,  con desprendimiento dermoepidérmica y bordes circundantes elevados y dolorosos, sangrado espontáneo al deambular. Se decide escarectomía convencional: bajo anestesia regional, asepsia, colocación de campos estériles, verificación de nivel de anestesia, con hoja bisturí No.10 disección cortante separando escara de tejido viable con profundización mínima en dermis, hemostasia de puntos sangrantes con electrocauterio en 10 de potencia, capa de crema de silverdiazina de un centímetro de espesor cubierta por gasa parafinada no adherente de Jelonet, vendaje elastocompresivo de presión descendente desde pies hacia tobillo. Se realiza curaciones locales cada tres días agregando nueva capa de silverdiazina y recambio del Jelonet. Para la deambulación, se acondiciona una capa de cuatro plantillas de zapato que se recortan en semiluna en borde posterior, permitiendo que el talón no entren en contacto con la superficie al deambular.

1.- Bajo anestesia regional, se prepara campo operatorio.

2.- Exéresis escara.

3.- Disección interfase Escara - Dermis.

4.- Se retira Escara.

5.- Luego de hemostasia con electrocauterio, potencia mínima.

6.- Revisión de bordes.

7.- Coloca gasas Jelonet y Vendaje elastocompresivo.

8.- Control a la Semana, Talón Izquierdo

9.- Control a la Semana, Talón Derecho.

10.- Control al Mes, Talón derecho

11.- Control al Mes, Talón izquierdo.

12.- Control a los Dos meses





Plantilla de Zapatos Modificadas Para Liberar Peso
En Area del Talón

QUISTE HEPATICO HIDATIDICO , LAPAROSCOPIA

Paciente mujer de 35 años de edad, refiere nota desde hace tres meses sensación de bulto en epigastrio de crecimiento progresivo, con sensación de llenura precoz leve y dolor tipo sordo, molestias ceden parcialmente con sintomáticos. Apetito conservado, micción y deposiciones normales. No baja de peso. Niega ingesta de anticonceptivos orales. No operaciones previas. Durante dos décadas de su vida vivió en zona rural endémica de equinococosis. Examen: Aparente buen estado general, anictérica. Abdomen: discreto dolor palpación reborde hepático, aumenta a inspiración llegando a palpar reborde hepático a 5 cm debajo del reborde costal derecho. No edema de miembros inferiores. Laboratorio: Hm: 10,000 Ab (05) Seg (54) Bas (02) Linf (36) Eo (00) Mn (03)    Hb : 14 g/dl  Elisa para hidatidosis: (-). Bilirrubinas, Transaminasas, Creatitna sérica, Glicemia, Perfil de coagulación com TP, TTPa, Exámen de orina y electrolitos séricos dentro de valores normales.

Ecografía Abdominal: En hígado  presencia de colección quística unilocular de paredes delgadas y regulares y bordes bien definidos, contenido anecoico de 100x 89x 123 Mm con volumen de 574 cc, en segmentos VII – VII y IVa.  Tomografía Abdominal no contrastada: En hígado imagen hipodensa, homogénea, de bordes definidos,  ovoidea de 110x87mm en segmentos VIa – V, VII y VIII, rodeado por cápsula uniforme de 04mm que desplaza y no compromete vasos intrahepáticos. 

Procedimiento: Bajo anestesia general, Neumoperitoneo abierto, colocación de trocar de 10mm, se introduce videocámara por dicho trocar,  Laparoscopía Diagnóstica de toda cavidad abdominal, localización de quiste hepático hidatídico, introducción de trocares adicionales de trabajo de  5mm. Se aísla campo operatorio con gasas, inyección de solución hipertónica (como hipersodio o NaCl al 20%) embebiendo a las gasas circundantes, punción aspiración de contenido quístico con aguja de Veress transparietal, inyección de Hipersodio dentro de cavidad quística esperando 10 minutos para repetir el procedimiento por segunda ocasión, pericistostomia mínima con electrocauterio, aspiración de contenido líquido del quiste con cánula de aspiración, introducción de bolsa extractora artesanal, introduce membranas hidatídicas del quiste a la bolsa extractora, revisión de cavidad residual, sutura de fístula cistobiliar con catgut crómico 3-0, movilización de omento mayor dentro de cavidad quística residual y su fijación a dos puntos diferentes de pared quística con seda negra 2 -0, introduce gasas aislantes dentro de bolsa extractora, ampliación de aponeurosis con pinza Pean.

Extracción de bolsa por T1 primero de gasas y luego de membranas hidatídicas, colocación de sonda nelatón  No. 16 ingresa por orificio trocar lateral derecho y se introduce en cavidad quística residual, revisión de hemostasia, cierre de incisiones de piel  de los trocares y de aponeurosis en ombligo.

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS: Se inicia albendazolx200mg a dosis de 800 mg desde tercer día postoperatorio tolerando bien la dosis total. El dren tubular, planeado a ser retirado en tres semanas, fue retirado incidentalmente a los cinco días por presentar drenaje mínimo. Al mes, el perfil hepático no muestra alteraciones.

CONSIDERACIONES TECNICAS: Ver en http://www.monografias.com/trabajos32/hidatidosis-hepatica/hidatidosis-hepatica.shtml

CARACTERISTICAS CLINICAS: Las características clínicas de la enfermedad hidatídica hepática (CE) dependen el sitio, tamaño, número, viabilidad y etapa de desarrollo del quiste. No hay una peculiaridad clínica específica para la enfermedad aunque el dolor en el cuadrante superior derecho, la hepatomegalia o una masa palpable con pérdida de peso, fiebre o ictericia en un área endémica son fuertes indicativos de CE.

Resección de Cúpula Visible
De: Cirugía Hépática y de la Hipetensión Portal, Castaing (ed).
 2007

En personas adultas, el hígado representa el órgano prevalente (50-70%) seguido de los pulmones (10-30%). En niños, los pulmones ocupan el primer lugar. Después de una fase asintomática de longitud variable, las manifestaciones clínicas serán darán como resultado de comprensión o complicación (ruptura o infección). Es rara la ruptura intraperitoneal, intratoracica, ruptura interna, ruptura dentro de una víscera, ruptura dentro del sistema vascular y compresión que produce hipertensión portal o síndrome de Budd Chiari. La ruptura intraperitoneal  puede ser espontánea  o luego de un trauma y son factores de riesgo: edad joven del paciente, diámetro del quiste mayor de 10 cm y posición superficial del quiste hepático hidatídico (QHH). 

La ruptura del QHH puede resultar en diseminación e hipersensibilidad o reacción anafiláctica. La ruptura dentro del árbol biliar es la complicación más común (hasta 25% de los casos) y se puede asociar con obstrucción biliar por las vesículas hijas. La ruptura intraperitoneal puede presentarse como sintomática abdominal aguda, como shock anafiláctico, o como herniación de las membranas germinativas a través de la periquística o ser en forma silente. En la ruptura aguda los síntomas abdominales son dolor abdominal, sensibilidad abdominal y /o peritonismo así como marcados síntomas alérgicos en hasta 25% de los pacientes (erupción cutánea, urticaria, shock anafiláctico). Luego del diagnóstico, se debe iniciar un cuidado inmediato con estrecha monitorización debido al riesgo de anafilaxis y complicaciones abdominales. 

La existencia de sepsis, abdomen agudo, fuga biliar intraperitoneal o shock impone una intervención quirúrgica de emergencia. En la ausencia de complicaciones, se pospone la cirugía hasta una adecuada estabilización del paciente. La tasa de recurrencia luego de una ruptura intraperitoneal es aproximadamente 25%, se debe dar albendazol mínimo por tres meses.

En áreas endémicas, la presentación aguda de ascitis con tinción biliar en una persona  por lo demás sana, a pesar del hecho de que no sea visible ningún quiste hepático, debe hacer sospechar de ruptura intraperitoneal.

Un hemidiafragma elevado y un derrame pleural estéril reactivo pueden ser los primeros signos de una EHH. Puede causar tos seca, disnea, dolor torácico y toxemia. Es raro la ruptura intrapleural franca con empiema, pero puede haber neumonitis o absceso pulmonar. La expectoración de esputo tenido de bilis es un signo de fistula broncobiliar.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de Masa Hepática Quística o Heterogénea:

. Absceso abdominal o hepático

. Cisticercosis

. Carcinoma Hepático

. Metástasis

. Cistoadenoma o Cistoadenocarcinoma

. Enfermedad Poliquistica

. Teratoma quístico

. Hemangioma

. Quiste hepático simple

. Insuficiencia Hepática aguda

. Síndrome Budd-Chiari

. Trombosis Vena Cava Inferior

. Hipertensión Portal.

. Tuberculosis

. Cólico biliar

CURSO DE LA INFECCION: Los estudios de campo con ecografía han mostrado que los quistes (QHH) pueden crecer desde 1-50mm por año (su tasa de crecimiento depende del entorno del tejido huésped) o persistir sin cambios durante años, se pueden romper espontáneamente o colapsar o desaparecer. Los QHH pueden progresar desde una cavidad unilocular llena de líquido a una cavidad semisólida, eventualmente calcificada. Los estadios iniciales son CE1 y CE3a, mientras que los estadios finales son los CE4 y CE5. El estadio CE4 como resultado de quimioterapia puede revertir a CE3b más frecuentemente que pasar al estadio inactivo espontáneamente; esto puede suceder años después luego de un tratamiento aparentemente exitoso.

Un QHH viable crece en la dirección de menor resistencia. Un QHH vital crece alcanzando la superficie hepática, la porción superficial de la periquística se estira, adelgaza y el quiste se vuelve visible como una estructura blanquecina, fibrosa de forma irregular que protruye sobre el parénquima hepático normal. Los QHH que sobresalen por la parte anterior e inferior de la superficie hepática continúan creciendo y protruyendo dentro de la cavidad abdominal y pudiendo, eventualmente, romperse.

DIAGNOSTICO: El diagnóstico de la hidatidosis quística o equinococosis quística (CE) está basado en criterios clínicos y antecedentes epidemiológicos, estudios de imágenes y serología. El hallazgo diagnóstico de confirmación de CE es la presencia de protoescólices en el examen microscópico del líquido intraquístico y la histología.

. Criterios Clínicos: Por lo menos uno de los tres siguientes:

1, Persona con una(s) masa(s) de crecimiento lento o estática diagnosticada por técnicas de imagen localizada en abdomen, tórax u otra localización con antecedentes epidemiológicos (lugar de origen, contacto con perros, existencia de otros familiares con hidatidosis). Los signos y síntomas pueden varias con la localización, tamaño y número de quiste.

2, Reacciones anafilácticas debido a quistes rotos o con fuga.

3, Hallazgo incidental de un quiste por imágenes en portador asintomático o detectado por estrategias de estudios de campo, sea con ecografía o serología; con antecedentes epidemiológicos positivos.

. Criterios Diagnósticos:

Manejo de fistual cistobiliar lateral en un conducto biliar
de gran calibre
De: Cirugía Hépática y de la Hipetensión Portal, Castaing (ed).
2007

1, Lesión típica en órgano(s) detectado por imágenes (sea ecografía, TAC, radiografía simple o RMN)

2, Anticuerpos séricos específicos evaluados con pruebas de alta sensibilidad serológica y confirmado por una prueba secundaria  separada de alta especificidad serológica.

3, Histopatología o parasitología compatible con CE (visualización directa del protoescólices o de ganchitos en el líquido quístico)

4, Detección de morfología macroscópica patognomónica de quiste(s) en especímenes quirúrgicos.

CASO POSIBLE: Cualquier paciente con antecedentes clínicos o epidemiológicos Y hallazgos de imágenes o serología positiva para CE.

CASO PROBABLE: Cualquier paciente con la combinación de antecedentes clínicos, epidemiológicos, hallazgos de imágenes y serología positiva para CE en dos pruebas.

CASO CONFIRMADO: Lo mencionado antes, mas ya sea (1) demostración de protoescólices o sus componentes usando microscopia directa o biología molecular, en el contenido quístico aspirado por punción percutánea o en la cirugía, o (2) cambios en la apariencia ecográfica, como desprendimiento del endoquiste en un quiste CE1, pasando a una etapa CE3a, o solidificación de un CE2 o CE3b, o migración a una etapa CE4, luego de la administración de albendazol (por lo menos tres meses) o de forma espontánea.

. Estudios de Imágenes: Las características diagnosticas ecográficas patognomónicas de los QHH son (a) vesículas hijas inconfundibles –rosetas-dentro de la cavidad quística principal, (b) desprendimiento de la membrana quística  -membrana de doble contorno-, (c) aglomeración de vesículas hijas en la porción dependiente del quiste hepático y (d) calcificación de la pared del quiste.

. Examen por ecografía y clasificación de OMS: El examen ecográfico es la base del diagnóstico de la hidatidosis quística (CE) en localizaciones abdominales, e incluye a los pulmones cuando los quistes se localizan periféricamente. La sensibilidad y especificidad de la ecografía para la detección de portadores de QHH se han estimado en 100% y 97%, respectivamente. Permite establecer la etapa del quiste en base a alteraciones estructurales que caracterizan a los distintos momentos evolutivos del mismo y que son la base de las clasificaciones propuestas. También se utiliza para el seguimiento evolutivo de las personas tratadas y para guiar la punción durante el método de PAIR La clasificación estandarizada de la OMS divide en tres grupos relevantes: activos (CE1 y CE2), transicional (CE3) e inactivos (CE4 y CE5), agrega la etapa de “lesión quística” (CL o indiferenciada) y revirtiendo el orden de los tipos CE2 y CE3. Los quistes transicionales CE3 se pueden dividir en CE3a (con endoquiste desprendido) y CE3b (predominantemente sólido con vesículas hijas). CE1 y CE3a son las etapas iniciales y CE4 y CE5 las etapas finales.

La clasificación ecográfica clásica es la propuesta por Gharbi (Clasificación de Gharbi):

Tipo I: Univesicular, con membrana visible (hiperecogénica) y contenido líquido homogéneo (anecogénico). Con o sin signo del nevado. Son quistes vitales. Debe realizarse diagnóstico diferencial con quistes simples.

Tipo II: Univesicular con desprendimiento de membrana y contenido líquido homogéneo. Usualmente fértiles. Debe realizarse diagnóstico diferencial con el cistoadenoma hepático.

Tipo III: Multivesicular, con imagen típica en panal de abeja o rueda de carro. Usualmente fértil, tiende a complicarse (en general se abren a la vía biliar). Debe realizarse diagnóstico diferencial con la enfermedad poliquística.

Tipo IV: Heterogéneo, predominantemente sólido, con o sin calcificaciones parciales. Raramente vitales. En regresión. Debe realizarse diagnóstico diferencial con lesiones sólidas hepáticas (primarias o secundarias).

Tipo V: Lesión sólida, hiperecogénica con sombra acústica posterior. Son los quistes calcificados y son inactivos. Debe realizarse diagnóstico diferencial con hemangiomas. 

La OMS ha propuesto una nueva clasificación con algunas variaciones con respecto a la propuesta por Gharbi, (Clasificación de la OMS):

CL: Quiste de características inespecíficas. Unilocular, pared no visible y contenido líquido homogéneo anecogénico. Indistinguible del quiste simple. Se lo considera como un quiste hidatídico de muy temprano diagnóstico y es fértil.

CE1: (corresponde al tipo I de Gharbi)

CE2: (corresponde al tipo III de Gharbi)

CE3: (corresponde al tipo II de Gharbi)

CE4: (corresponde al tipo IV de Gharbi)

CE5: (corresponde al tipo V de Gharbi)

Clasificación estandarizada WHO-IWGE

Para casos complicados y quiste en localizaciones múltiples, se propone la nomenclatura  TN(R)C  basado en los criterios de localización (T), historia natural (N), recurrencia (R) y complicaciones (C) del quiste:

Clasificacion TN(R)C de Kjossev Losanoff

La radiografía convencional es útil para diagnosticar compromiso torácico y óseo. En abdomen, tiene muy baja especificidad. Un anillo delgado de calcificación que delinea un quiste es sugestivo de un quiste hepático.

La Tomografía abdominal (TAC) está indicada en casos en los cuales no es adecuada la ecografía abdominal por dificultades relacionadas al paciente (obesidad, excesivo gas intestinal, deformidades de la pared abdominal, cirugías previas) o en complicaciones de la enfermedad. 

La administración intravenosa de contraste no es necesario a menos que se sospeche complicaciones, especialmente infección y comunicación con árbol biliar. En pacientes con sospecha de ruptura intrabiliar y obstrucción del pasaje biliar, una Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) preoperatorio define la comunicación y proporciona una opción terapéutica. En casos que la presentación clínica de CE sea colangitis, también se recomienda CPRE preoperatoria. La TAC del abdomen da una mejor definición del contenido quístico (volumen y densidad) número, tamaño y localización junto con su relación a los vasos sanguíneos u otros órganos y extensión de la enfermedad intraabdominal; por lo que es fundamental para planear el abordaje y la extensión de la cirugía. 

Es la mejor prueba para diferenciar quistes hidatídicos de los amebiasicos y piógenos en el hígado y puede fácilmente demostrar vesiculación exógena. También se usa para evaluar complicaciones o en el seguimiento. La tomografía computarizada y la resonancia magnética (RMN) con secuencia de imágenes ponderadas en T2 y si es posible Colangioresonancia (MRCP) están indicados en casos de localización subdiafragmática, enfermedad diseminada, localización extra abdominal, en quiste complicados (abscesos, fistula quistobiliar), en paciente con múltiples cirugías previas y tiene la anatomía hepática distorsionada y en la evaluación y planificación prequirúrgica. Las imágenes de RMN permiten una mejor visualización de las áreas liquidas dentro de la matriz, pero no permite ver calcificaciones quísticas (sin ventaja real sobre la TAC). 

Abdomen Postoperatorio Inmediato

La inmunoescintografía está en evaluación.

. Serología: Los procedimientos inmunodiagnósticos para la detección de anticuerpos séricos se usan para la confirmación etiológica de imágenes sugestivas de CE o en el diagnóstico diferencial en casos de hallazgos de imágenes no características.

Serología del E Granulosus: La sensibilidad de detección del anticuerpo sérico usando pruebas primarias como  hemaglutinación indirecta del anticuerpo, ELISA, Inmunofluorescencia con anticuerpo, Inmunoelectroforesis o aglutinación con látex con antígenos de líquido quístico hidatídico varía entre 85-98% para QHH, 50-60% para quiste pulmonares y 90-100% para quistes en múltiples órganos y son las pruebas iniciales de elección.

Ecografia de Control Al Mes Postooperatorio: Omento
Dentro de Cavidad Quistic Residual, Presencia de Contenido
Liquido Aproximado 150 cc

 El ELISA Ig G tiene una sensibilidad del 93-98% y una especificidad de entre el 88 al 96% por lo que es la primera prueba serológica de elección. La especificidad de todas las pruebas está limitada por la reacción cruzada debido a infección por otros cestodos (E multilocularis y Taenia solium), otras enfermedades por helmintos, neoplasias malignas, cirrosis hepática y la presencia de anticuerpos anti-P1. Los quistes calcificados pueden inducir títulos de anticuerpos bajos o nulos. La respuesta de anticuerpos puede ser baja en niños. Se debe usar pruebas secundarias de confirmación para los casos dudosos con detección de línea de precipitación del arco 5, reacción de polimerasa en cadena (PCR),  identificación de subunidades del Antígeno B (AgB) 8kDa/12 kDa o con inmunoblotting (Western Blot) con EgAgB8/1. Western Blot se utiliza como prueba de confirmación ante ELISA positivos. El Western blot tiene una sensibilidad del 91.30% y una especificidad del 95.4%.El inmunoblotting se puede usar como prueba de primera línea y es mejor para el diagnóstico diferencial. 
La prueba de ELISA (antígeno circulante) o ELISA de captura es útil para el seguimiento de pacientes operados y/o en tratamiento con Albendazol. 

La primera determinación debería realizarse antes de la cirugía o de iniciarse el tratamiento. En este caso se deberían realizar controles a los 10 y 30 días de la cirugía, a los 3 meses y después cada 6 meses. Las pruebas serológicas son difíciles de interpretar los  primeros 24 meses postoperatorios, ejemplo se dice que normalmente a los 30 días se debería negativizar, caso contrario podría ser una recurrencia o por aumento de valores  en los primeros meses del tratamiento médico por la respuesta inmunológica provocada por la liberación de antígenos de los quiste muertos; la seronegatividad postoperatoria recién se alcanza de 3-7 años y una prueba secundaria positiva indicaría recurrencia. 

Existe una correlación entre disminución en la concentración de anticuerpos específicos y resultados favorables luego de la terapia; sin embargo, las variaciones están lejos de ser constantes y no necesariamente reflejan viabilidad del parásito. Se requiere una combinación de técnicas inmunológicas y radiológicas para un monitoreo exacto (ELISA y ecografía abdominal).

Prueba de Casoni: Es una prueba histórica de reacción cutánea y tiene una sensibilidad del 70%.  Se ha abandonado debido a su baja sensibilidad, baja exactitud y potencial para reacciones alérgicas locales severas.

ENFOQUE INMUNODIAGNOSTICO DE EQUINOCOCOSIS QUISTICA (CE)  EN PACIENTES

PRIMER PASO : Prueba Primaria de Anticuerpo Prueba para la detección sérica de anticuerpos: Ig-ELISA con antígeno de E Granulosus u otro sistema adecuado como Hemaglutinación en Látex (LAT), Hemaglutinación Indirecta (IHAT) o Inmunoelectroforesis  (IEP) o Inmunofluorescencia (IFAT)
↓	↓	↓
Muestra Seronegativa ADEMAS sin imagen de formación u otro signo sugestivo de CE: Ningún otro seguimiento serológico o paso adicional en el diagnóstico diferencial	Muestra Seronegativa ADEMAS con imagen de formación sugestiva de CE Casos Asintomáticos: Estudios ampliados de Imagen como TAC y RMN y repetir exámenes serológicos y Enfoque “esperar y observar” con seguimiento de exámenes serológicos. Casos Sintomáticos: Considerar punción del quiste o Considerar intervención quirúrgica y/o quimioterapia sin seguimiento serológico adicional.	Muestra Seropositiva ADEMAS con o sin imagen de formación sugestiva de CE Casos Asintomáticos y Sintomáticos: Prueba secundario de anticuerpos como Arco 5, IgG4-ELISA, Inmunoblot para anticuerpos reactivos con subunidad de antígenos de E granulosus.

El compromiso hepático se puede reflejar en un hiperbilirrubinemia o aumento del nivel de fosfatasa alcalina sérica. La leucocitosis puede sugerir infección del quiste. La eosinofilia está presente en el 25% de las personas infectadas, y se elevan luego de la ruptura o fuga del contenido quístico mientras que hipogamaglobulinemia está presente en 30%.

El examen microscópico de protoescólices luego del aspirado del líquido quístico usando tinción vital muestra evidencia de la naturaleza parasitaria y viabilidad de un quiste. La detección de antígenos parasitarios no es indicación de viabilidad. La presencia de calcificación, más frecuente en CE4 y CE5 NO es un indicador confiable de no viabilidad y se puede observar en todas las etapas.

MANEJO TERAPEUTICO: El consenso actual de un enfoque de tratamiento específico de etapas y orientado por imágenes en el manejo de hidatidosis quística (CE)  parece ser la mejor forma de tratar la enfermedad.

INDICACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO: El tratamiento percutáneo  (PT) y el tratamiento antiparasitario con albendazol (ABZ) representan alternativas a la cirugía; aunque el tipo de QHH (de acuerdo a la clasificación ecográfica), tamaño, localización y presencia o no de complicaciones son la base para una toma de decisión.

                                                                                                                                                                                                      

Clasificación OMS	Esquema sugerido
CE1	. Solo albendazol si es menor de 5 cm . PAIR + albendazol  si es mayor de 5 cm
CE2	.Cirugía + albendazol o . PT no PAIR + albendazol
CE3a	. Solo albendazol si es menor de 5cm . PAIR + albendazol si es mayor de 5 cm
CE3b	. Cirugía + albendazol
CE4 y CE5	. Observar y Esperar

PAIR: Punción, aspiración, inyección y., re aspiración. PT: punción percutánea

. INDICACIONES PARA CIRUGIA DE QUISTE ABDOMINALES: En el hígado, está indicado en caso de (1) retiro de quistes grandes (mayor de 5 cm) etapa CE2-CE3b con múltiples vesículas hijas, (2) quiste hepático simple situado superficialmente, que puede romperse  espontáneamente o sangrar, como resultado de un trauma cuando PT no está disponible, (3) quistes infectados, cuando PT no está disponible, (4) quiste que se comunican con la vía biliar (como alternativa a PT), (5) quistes que ejercen presión en órganos vitales adyacentes, (6) Pacientes con quistes asintomáticos que crecen en forma significativa, (7) quistes de 5-10 cm de diámetro en los cuales es imposible asegurar controles clínico-ecográficos, (8) quistes que se tornan sintomáticos; se recomienda la cirugía a aquellos pacientes asintomáticos que por las características del quiste deberían recibir tratamiento con ABZ pero se niegan a tomar la medicación y/o presentan efectos adversos persistentes (por clínica y/o laboratorio) y (9) en quienes el tratamiento con ABZ, luego de 2 (dos) esquemas realizados correctamente, no ha tenido respuesta.

Ecografía Postoperatoria: Imágen hiperecogénica (omento) en
Cavidad residual quística a las Dos Semanas Postoperatorias

. CONTRAINDICACIONES: La cirugía está contraindicada en pacientes en quienes se aplica contraindicaciones generales de cualquier cirugía (rechazan la cirugía, en extremos de la vida –menor de 05 y mayor de 65 años-, gestantes, con comorbilidad importante que pone en riesgo la vida al someterse a anestesia), quistes asintomáticos inactivos (muertos, o parcial o totalmente calcificados), quistes de acceso difícil o múltiples que comprometen varios órganos intraabdominales con siembra hidatídica peritoneal  y quiste muy pequeños (menores a 5 cm).

. ELECCION DE LA TECNICA QUIRURGICA: El material parasitario debe ser removido tanto como sea posible, sin embargo, mientras más radical la técnica, mayor el riesgo operatorio, pero con la probabilidad de menores recaídas, y viceversa.

La cirugía puede ser realizada como un procedimiento abierto, ya sea con técnicas radicales o conservadoras, o vía laparoscópica. En La cirugía laparoscópica el riesgo de complicaciones, incluyendo el derrame, no se ha evaluado completamente. Aún hay controversias de cuál es la técnica más segura y efectiva y en cual casos se debería aplicar, dependiendo la elección del tipo y tamaño del quiste, su ubicación anatómica, la presencia de complicaciones y la experiencia del equipo quirúrgico. Usualmente se expone el QHH con una incisión subcostal derecha grande, que se puede extender en la línea media. Se pueden emplear toracotomía en caso de quiste gigante posterior con marcada elevación del diafragma o una fistula broncobiliar determinada en preoperatorio. Se prefiere la laparotomía en línea media en casos de quistes en lóbulo izquierdo hepático, quistes hepáticos rotos y en equinococosis abdominal secundaria. Se recomienda la completa movilización del hígado antes de tratar el quiste. Se debe disecar y retirar el diafragma del quiste hasta restablecer su movilidad completa para evitar las complicaciones pulmonares postoperatorias. Palpar completamente ambos lóbulos hepáticos. Evaluar la relación del quiste con la Vena cava inferior y las venas suprahepaticas. Identificar a todos los quistes vistos en la ecografía preoperatoria. En QHH anteriores  pequeños se podría solo aislarlo con gasas previo a la descompresión.

Parto de un quiste hepático hidatídico de ubicación
superficial seg V

En el enfoque radical (remover el quiste completamente, es decir, retirar la membrana periquística entera y el contenido parasitario) la resección en bloque del quiste se logra con una hepatectomía parcial o más comúnmente con una periquistectomía. El retiro total del quiste se describe usualmente como “periquistectomía”. La “periquistectomía total cerrada” retira el quiste sin abrirlo y la “periquistectomía total abierta”  o “quistectomía total” esteriliza el metacéstodo con agentes protoescolicidas, evacua el contenido del quiste y retira el tejido periquístico. Un plano de clivaje entre la capa interna de reacción del huésped mirando hacia el parásito y la capa externa o adventicia, limita el daño al parénquima hepático  cuando se diseca alrededor del quiste y permite un retiro seguro del quiste; es una resección hepática no anatómica realizada a cierta distancia de la pared quística.  Es factible la resección en bloc o también la resección hepática anatómica a pesar de las dificultades técnicas que resultan de esta agresividad con la que estas lesiones comprometen las estructuras portales, estando indicado cuando es imposible salvar el lóbulo hepático afectado debido a destrucción irreparable causada por el quiste y cuando la enfermedad provoca una gran distorsión anatómica y fibrosis extensa. Otras operaciones radicales menos frecuentes son la quistectomía casi total y la quistectomía sub-adventicia. Una opción para pacientes con estadios avanzados con compromiso del pedículo hepático puede ser el trasplante hepático.  Otros sinónimos de la periquistectomía cerrada  son quistectomía radical, quistectomía ideal, capsulectomía y quistoperiquistectomía.

En los procedimientos conservadores, solo el material parasitario es retirado mientras que parte o toda la periquística es dejada en su lugar y la cavidad residual  es manejada con técnicas diferentes como omentoplastía, capitonaje o drenaje externo. La Quistectomía parcial es cuando el contenido del quiste se esteriliza y se retira luego de abrirlo por destechamiento, con la peri quística parcialmente resecada y con o sin omentoplastía. 

Quiste hidatídico mesentérico calcificado

Al punzar el quiste se determina la naturaleza del líquido evacuado: Quiste viable es de Contenido claro y restos arenosos de las cápsulas hijas; Contenido teñido de bilis es probable que el quiste esté muerto, si bien los quistes hijos pueden ser viables. La tinción biliar implica una comunicación con el árbol biliar y advierte contra la inyección de sustancia escolicida, la cual podría causar cirrosis biliar secundaria. Contenido lechoso, con escamas de restos, indica un quiste agotado, aunque el líquido todavía puede ser infeccioso y el quiste madre puede contener quistes hijos aún viables. Contenido como pasta de dientes, que rápidamente obstruye la cánula de aspiración, indica un quiste muerto y se debe reevaluar la estrategia quirúrgica. La apertura por la cúpula visible se hace  mejor entre dos puntos de sostén que se deben colocar antes de punzarla. Es importante disponer de, por lo menos, dos aspiradores con conectores transparentes ante la eventualidad de obstrucción de uno de ellos. El quiste se abre con cauterio. Los bordes de la periquística se cogen con pinzas de anillo o Foerster. Se agranda la incisión a 3-5 cm. Se introduce una cánula de succión  aspiración con agujeros grandes o con múltiples fenestraciones y se mueve libremente alrededor del quiste para evacuar su contenido. Se inyecta de forma intermitente dentro de la cavidad quística solución salina para diluir el contenido quístico. A veces es necesario usar una “cuchara”  para evacuar el contenido de carácter semisólido tipo pasta de dientes. Una vez evacuado el contenido y antes de intentar sacar las membranas germinativas de la cavidad residual, se desprende totalmente ésta de la adventicia por medio de una gasa cogida con una pinza Foerster o una cánula de succión.

Es conveniente recortar cualquier revestimiento quístico redundante de la cúpula visible. Se recomienda el sobrecosido de los bordes cortados (con catgut crómico o vicryl) con puntos en colchonero corrido para evitar pequeñas hemorragias o bilirragias. Se limpia el interior de la cavidad residual raspando con gasas embebidas en solución salina al 10% con frecuentes lavados y aspiración. El curetaje con instrumentos cortantes no es seguro debido a que las venas hepáticas frecuentemente corren adyacente al quiste. Se deja una gasa quirúrgica seca grande por 5-10 min, se retira e inspecciona buscando tinción biliar, que es indicativo de una fistula quistobiliar. Si no hay tinción, se realiza esterilización definitiva del quiste con un agente protoescolicida: solución salina al 10% por 30 min; solución salina al 15%, 20% y 30% por 10 min; alcohol (al 96%, 70% y 48%), yodopovidona al 10% y gluconato de clorhexinida al 5% por 10 minutos; peróxido de oxigeno 3% por 15 min,  etanol 70-90%, solución cetrimida al 0.5% o nitrato plata al 0.5% con peróxido de hidrogeno por 15 min. Se debe evitar usar estos agentes cuando se sospecha halla comunicación entre el quiste y la vía biliar, para evitar el riesgo de colangitis inducida químicamente.

No se requiere drenaje excepto si esta quiste infectado o comunicado con el árbol vía biliar. En estos casos, Se coloca drenes tubulares tipo Nelaton o Sonda Nasogástrica No 16 a 20 con múltiples fenestraciones en el borde distal o drenes de succión negativa (Hemovac), se retiran tan pronto cesa el drenaje o a las tres semanas cuando ya se canalizó una eventual fistula biliar externa. Comúnmente se ve una pequeña cantidad de drenaje biliar en los primeros días después de la operación, pero la detención espontánea es la regla.

Numerosas vesiculas  hijas con membranas
germinativas hidatídicas extraídas desde un
quiste hepático hidatídico.

La quistectomía parcial es especialmente apropiada para áreas endémicas donde las operaciones la realizan cirujanos generales. No se requiere equipo especial y el tejido hepático no se reseca ni se invade. Sin embargo el riesgo de equinococosis secundaria por diseminación de los protoescólices es mayor. El tipo de cirugía (radical o conservadora) no es un factor predictivo de las complicaciones postoperatorias. Otros factores que influyen en el resultado quirúrgico son tamaño del quiste, presencia de más de 3 quistes, presencia de fistula biliar, edad mayor de 40 años, cirugía repetida por recurrencia, solo capitonaje como manejo de la cavidad residual y ruptura de quiste durante la cirugía.

El uso de la ecografía intraoperatoria (IOUS) puede afectar la estrategia operatoria. Se puede usar IOUS (a) para determinar in situ la posición exacta y relación con estructuras adyacentes ( venas hepáticas, vena cava inferior e hilio hepático), (b) en quistes múltiples, (c) cuando el complejo atrofia/hipertrofia distorsiona la anatomía, (d) en re operaciones, (e) en la localización y manejo de pequeños quistes no palpables profundos en el parénquima, (f) en el examen de la vía biliar extra hepática y (g) en la búsqueda de vesiculación exógena, cuando se realiza cirugía conservadora.   

La recurrencia, tanto local como hidatidosis secundaria, está asociada a derrame durante el retiro del quiste, retiro incompleto del endoquiste  con membranas germinativas dejadas o protoescólices vitales retenidos y posiblemente a la presencia de desarrollo de quiste exofítico no observado, siendo útil el uso de IOUS ante duda de estos casos. Las intervenciones quirúrgicas conservadoras pueden resultar en un número de cavidades residuales que pueden ser confundidas como recurrencias u otras condiciones.

PREVENCION DEL DERRAME DE PROTOESCOLES: Se recomienda todo esfuerzo para evitar el derrame de líquido, incluyendo protección del tejido peritoneal y órganos adyacentes con gasas quirúrgicas embebidas en protoescolicidas e inyección de protoescolicida dentro del quiste antes de su apertura. Se recomienda solución salina hipertónica. El albendazol (ABZ) puede reducir la presión intraquiste y disminuir el riesgo de equinococosis secundaria. La duración de la administración usualmente fluctúa entre un día y un mes antes de la cirugía pero no se ha evaluado formalmente. El albendazol es un auxiliar importante terapéutico en el tratamiento quirúrgico del QHH, pero la pregunta de cuando es el mejor momento permanece sin respuesta. Como regla, la profilaxis preoperatoria con ABZ desde una semana previa a la cirugía hasta 4 semanas postoperatorio es necesario para minimizar el riesgo de hidatidosis secundaria por sembrado de protoescólices en la cavidad abdominal.

Quiste hepático hidatídico segmento IV

  

MANEJO DE FISTULAS QUISTOBILIARES: La fistula quistobiliar puede ser terminal o lateral.  Un solo QHH puede tener varias comunicaciones biliares al mismo conducto biliar o a diferentes ramas biliares, y en un paciente con múltiples quiste, éstos pueden tener fistulas únicas o múltiples. El diámetro del quiste es un factor asociado con un alto riesgo de comunicación o fistula quistobiliar en pacientes clínicamente asintomáticos, el diámetro mayor de 7.5 cm indica comunicación con una sensibilidad y especificidad de 73% y 79%, respectivamente. Así, los cirujanos que operan quistes más grandes de 7.5cm deberían estar preparados para tratar con esta complicación. Son otros factores predictivos de fistula quistobiliar la presencia de quistes multivesiculares, si hay infección quística o episodios previos de colangitis, quiste múltiples, quistes centrales que ocupan varios segmentos (segmentos I, III, IVb V y VI), material hidatídico en el árbol biliar, aire en el quiste y presencia de síntomas de larga data. La comunicación biliar se puede detectar, localizar y clasificar en el intraoperatorio. Durante la operación se evidencia la presencia de fistula quistobiliar con la presencia de bilis en el líquido quístico o la determinación de un conducto biliar abierto “al ojo” dentro del quiste, aun cuando el líquido quístico sea claro. Si se sospecha y no se puede observar, se llena la cavidad residual con agua y, por punción vesicular o del conducto cístico o del colédoco y con el auxilio de una aguda de Veress o una aguja de punción espinal de 22 G de 120 mm, se inyecta aire a baja presión cerrando con una pinza el pedículo hepático lo más distal posible, se observa por donde salen las burbujas de aire. Una vez terminado el procedimiento, se cierra el agujero de punción con seda. También se pueden usar tinta como azul de metileno, sustancias de contraste como iopamidol, radio marcadores y uso del cloruro de sodio fisiológico. Si se evidencia fuga se realiza colangiografia con iopamidol o con azul de metileno dentro del árbol biliar para detectar orificios ocultos. 

Otro método es colocar gasas secas en la cavidad residual por cinco minutos, el sitio de fuga teñirá con tinción positiva de bilis, ayudado por una exprimida suave de la vesícula biliar. Se puede canular el orificio y realizar una colangiografia para visualizar la extensión del árbol biliar que se excluiría al cerrarlo con una sutura. Durante la cirugía, la mayoría de fistulas quistobiliares laterales en conducto biliar de gran calibre se pueden manejar con suturas con material absorbible (como vicryl 3-0), siempre que no haya contenido quístico en el árbol biliar y la vía biliar común tiene un diámetro normal. De lo contrario, es necesaria la evacuación del contenido quístico y la colocación de un dren T Kehr. Otra razón de colocar T Kehr asegurar y descomprimir una sutura riesgosa de un gran conducto biliar en una cavidad periquística rigida. Si el orificio no es apropiado para suturar, se coloca drenes en la cavidad residual y se descomprime la vía biliar (sea CPRE, papilotomía, T Kehr o anastomosis biliodigestiva). Un quiste hilar puede tener una comunicación demasiado grande a una rama biliar principal que no se puede suturar sin comprometer el drenaje biliar; en estos casos se podría realizar (a) quistojejunostomia en Y Roux, (b) hepaticojejunostomia intraquistica en Y Roux, (c) reparación del conducto biliar intraquistico y (d) resección hepática. Si se presenta una fuga biliar en el postoperatorio, se puede realizar tratamiento endoscópico con CPRE con esfinterotomía y colocación de una sonda nasobiliar o una férula (stent) intrabiliar por vía percutánea. La fuga biliar postoperatoria puede producir un bilioma sintomático o una fistula biliar externa de alto flujo. Otras indicaciones de CPRE con esfinteromía en el postoperatorio son (a) material hidatídico en la vía biliar, (b) fistula quistobiliar que dura más de tres semanas, (c) fistula biliar que produce más de 1,000 ml de bilis diario, (d) presentación de ictericia y (e) estrechez pequeña que obstruye la papila.  El manejo operatorio se debería evitar cada vez que sea posible.  Las oportunidades del cierre espontaneo de quistes con una pared calcificada son mínimos. 

Típica quistectomia parcial con omentoplastia y
drenaje tubular
De:Josef F Fischer (ed) Fischer's Master of Surgery, . 6th 
edition, LWW, Philadelphia, 2012

MANEJO DE LA CAVIDAD QUISTICA RESIDUAL (CQR): En casos de CQR grandes que no se pueden cerrar, se las deja abiertas o cubiertas con una porción de epiplón suturado en un borde. En la introflexión se doblan hacia adentro y se aproximan los bordes de la cavidad fijándolas con suturas. El capitonaje implica invaginar la pared quística redundante en las profundidades de la CQR con sucesivas capas de sutura; una técnica alternativa es suturar en círculo desde la profundidad de la cavidad hasta la superficie. No es posible realizarlo cuando el volumen de la cavidad es muy grande y cuando las paredes son rígidas o están calcificadas. Se debe tener cuidado en no colocar suturas profundas en la pared para no dañar las venas hepáticas. La tensión no controlada en las suturas, en un intento de cerrar la cavidad, puede desgarrar el parénquima hepático y provocar un sangrado fastidioso. También en el manejo de la CQR  se usa la omentoplastía movilizando y desprendiendo el epiplón desde el colon transverso y la curvatura mayor del estómago, se hace un pedículo con la arteria gastroepiploica derecha (o izquierda) hasta obtener la longitud y masas adecuadas; con dicho pedículo se reviste la totalidad de la superficie del quiste residual suturándolo en los recesos residuales intracavitarios  y en los bordes de la cúpula resecada con Vicryl 3-0 o Catgut crómico 1-0. 


Si la CQR es muy profunda y tiene un gran volumen, se puede complementar con un sistema de drenaje cerrado tipo hemovac. El dren se fija en un borde con catgut simple 1-0. El epiplón no previene la fuga biliar y no puede manejar cantidades excesivas de drenaje. La mioplastia (colgajos del músculo diafragma o del recto del abdomen) se ha usado para cerrar CQR en situaciones complejas.

En un paciente único con múltiples quistes, se pueden usar diferentes procedimientos para manejar la CQR. Si aparte de un quiste grande, hay quistes pequeños, periféricos y simples, se pueden manejar con quistoperiquistectomia cerrada.

La cirugía puede curar completamente al paciente pero no puede prevenir la recurrencia. Dado la escasez de ensayos clínicos, el nivel de evidencia es bajo para el tratamiento quirúrgico de CE complicada y diseminada. Se debería llegar a un acuerdo entre cirujanos respecto a terminología estandarizada y procedimientos para una comparación de las técnicas. La mortalidad operatoria varía entre 0.5-4% pero puede ser mayor si son inadecuados las instalaciones médicas y quirúrgicas.

Omentoplastía con punto fijación en cavidad
residual hepática

ENFOQUE OBSERVAR Y ESPERAR (Watch and Wait): Consiste en seguimientos ecográficos regulares sin intervención sobre el quiste en la ausencia de reactivación o complicaciones. Algunos quistes no requieren tratamiento si no están complicados y son asintomáticos, específicamente los quistes tipo CE4 y CE5 (los quistes CL no se deberían tratar hasta probar su naturaleza hidatídica). La idea de dejar estos quistes sin tratar y solo monitorizarlos es por 1) Una buena proporción de estos quistes se consolidan y calcifican (se vuelven completamente inactivos) sin ningún tratamiento y 2) Los quistes que llegan a esta etapa y se comportan inactivos (sin comprometer ninguna función de algún órgano o causar malestar) parecen permanecer así o estabilizarse aún más con el tiempo. El seguimiento ecográfico debe ser por un periodo de hasta 10 años. Este enfoque está en evaluación.

QUIMIOTERAPIA EN LA  HIDATIDOSIS HEPATICA: Está indicada en pacientes asintomáticos, como profilaxis prequirúrgica, en combinación con procedimientos quirúrgicos o intervencionistas, en pacientes sintomáticos (no complicados) que tienen contraindicaciones para una cirugía, aquellos con QHH inoperables (debido a la localización o condición médica), QHH recurrentes, QHH muy pequeños (menor a 5 cm), muy profundos o centrales en el parénquima hepático,  peritoneales o demasiados QHH, aquellos con múltiples quistes en diferentes órganos (hígado y pulmón), aquellos que rechazan la cirugía o el drenaje percutáneo, en la prevención y manejo de la hidatidosis secundaria, administración a largo plazo para quistes en sitios específicos como ojo, cerebro, huesos. Se contraindica en las primeras semanas del embarazo, en supresión de medula ósea, enfermedad hepática crónica severa, en QHH con riesgo de ruptura (particularmente aquellos infectados situados superficialmente y mayores de 10 cm), QHH con múltiples tabiques en interior, QHH infectados,  y quistes asintomáticos inactivos o calcificados. La diabetes mellitus es una contraindicación relativa. Hay varios factores que pueden influir en la respuesta al tratamiento como la edad del paciente, el tamaño, la etapa y la localización anatómica del quiste. Los quistes más pequeños y con paredes finas, así como los que se presentan en los pacientes más jóvenes tendrían mejor respuesta al tratamiento farmacológico. Los QHH uniloculares (CE1 y CE3a) y pequeños (menores de 5 cm) responden mejor y más rápido al ABZ comparado con los multiloculares y más grandes, con una baja tasa de recaídas.

La quimioterapia es un tratamiento no invasivo que puede ser usado en pacientes de cualquier edad, aunque hay poca experiencia en menores de 6 años de edad. La quimioterapia con ABZ se recomienda continuar por un mes en pacientes con hidatidosis hepática sometidos a resección completa. El tratamiento se continua por 3-6 meses en pacientes sometidos a resección parcial, derrame durante la cirugía o con lesiones metastásicas y hasta por un año en QHH con siembra peritoneal.

Extracción de membranas germinativas de cavidad
quística hepática hidatídica

ALBENDAZOL  (ABZ) se debe utilizar diariamente a una dosis de 10-15 mg/kg/día o 400 mg, cada 12 horas luego del desayuno o almuerzo rico en grasas. El tiempo mínimo de tratamiento es de tres meses aunque puede prolongarse hasta 6 meses, cada mes separado por un intervalo de 7-14 días o tratamiento continuo diario sin intervalo. Más de tres a seis meses de tratamiento continuo aportan igual o mejor eficacia, sin un incremento de los efectos adversos, por lo que algunos ya no recomiendan el tratamiento cíclico del albendazol. Se asocia antiácidos (Ranitidina 300mg/día u Omeprazol 20 mg/día) mientras dure el tratamiento. El tratamiento debe ser supervisado y asistido por personal de salud. Los ciclos son continuados sin interrupción, excepto intolerancia gástrica y/o alteración de los resultados del laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 días y se repiten los análisis de laboratorio. Si se normalizan los valores alterados, se reinicia el tratamiento.   Reacciones adversas: El albendazol es bien tolerado en la mayoría de los pacientes. El efecto adverso más frecuente es la cefalea (>10%) seguido por intolerancia gastrointestinal manifestada como dolor abdominal (>del 1%), luego (entre  0.1-1%) diarrea, nauseas, vómitos, escozor y erupción cutánea. Muy raramente (< 0.1%) dolor óseo, proteinuria, elevación de las transaminasas hepáticas y la depresión medular. Habitualmente estas alteraciones son leves, y no suele ser necesaria la suspensión del tratamiento. Hay reportes de anormalidades hepáticas severas con ictericia y daño hepatocelular que puede ser irreversible. En caso de observarse un aumento progresivo o valores que superen dos veces el valor normal de las transaminasas, o un recuento de glóbulos blancos menor a 3000 o hiperbilirrubinemia mayor de 3mg/dl, se debe suspender el tratamiento hasta la normalización de los mismos, ante la eventualidad de desarrollarse pancitopenia, anemia aplásica, agranulocitosis y leucopenia (en casos raros se ha observado leucopenia severa y no siempre reversible en las primeras fases de la quimioterapia). De acuerdo al caso, se puede reiniciar el tratamiento una vez normalizados los mismos, realizando un seguimiento y monitorización por una recurrencia del daño hepatocelular en el  paciente. No se recomienda su uso durante el embarazo o en mujeres que sospechen podrían estar gestando, por lo que las mujeres en edad fértil deben iniciar el tratamiento luego de la primera semana de menstruación o luego de una prueba de embarazo negativa. Sin embargo, no hay evidencia que sugiera teratogenicidad o embriotoxicidad en humanos. Aun así, se debe recomendar anticoncepción durante y hasta un mes luego de acabado el tratamiento (Categoría D). En el último trimestre el riesgo de teratogenicidad o embriotoxicidad no existe. Cada caso debe ser evaluado valorando riesgo-beneficio, consultando a un servicio de referencia. En mujeres lactantes que recibieron albendazol se debe descontinuar hasta por una semana luego de acabado el tratamiento. No debe aplicarse en caso de epilepsia, hepatopatía crónica, hipersensibilidad a alguno de sus componentes. El albendazol interacciona con algunos medicamentos que incrementan acción (dexametasona, praziquantel, cimetidina, fenitoina, carbamacepina y fenobarbital) y otras que la disminuyen (clotrimazol).

La recurrencia (mostrada radiológicamente como incremento de tamaño o volumen del quiste, vesiculación exógena con aparición de nuevos quistes o integración de las membranas a la pared quística) o  la no respuesta (ningún tipo de cambio ecográfico del quiste) luego de 3 meses de tratamiento con persistencia alta o cercana a los títulos de ELISA preoperatorios,  es más frecuente en quiste hepáticos con vesículas hijas. Si después de pasado el año de finalizado el tratamiento, el paciente persiste asintomático pero no hay ningún tipo de cambio ecográfico del quiste, se clasifica como No respuesta y se indicará un segundo esquema de tratamiento con albendazol, con las mismas características en cuanto a dosis y controles que el primero. Más de ¾ de las Recaídas se dan dentro de los dos años luego de finalizar el tratamiento y el 90% responde a un nuevo curso de albendazol. Se indica un segundo esquema de tratamiento con ABZ, con las mismas características en cuanto a dosis y controles que el primero.

Manejo Cavidad Residual (A): Se deja abierta con sutura
de bordes, (B): Cierre simple con llenado de solución salina.
(C): Introflexión, sutura no compromete el fondo de la CQR
 (D): Aplanamiento de bordes de CQR en quistes superficiales
(E): Capitonaje, con sutura en espiral desde el fondo hacia
arriba.
De:Josef F Fischer (ed) Fischer's Master of Surgery, . 6th 
edition, LWW, Philadelphia, 2012

La terapia preoperatorio con ABZ debería empezar por lo menos una semana antes y continuar por tres o más meses luego de la cirugía, aunque se aconseja iniciar la terapia un mes antes y continuar de dos a seis meses luego de cirugía. La duración  varía de acuerdo al procedimiento quirúrgico, a una eventual ruptura del quiste o hasta que la serología se vuelve negativa.  El ABZ es un auxiliar importante terapéutico en el tratamiento quirúrgico del QHH, pero la pregunta de cuando es el mejor momento de iniciar la profilaxis permanece sin respuesta En áreas endémicas de países en desarrollo, donde los casos sometidos a reintervenciones quirúrgicas son seguidos por hepatitis crónica sea medicamentosa o por transfusión sanguínea, es común que los pacientes no puedan recibir albendazol en la dosis recomendada por el tiempo indicado. Puede ser una alternativa, praziquantel (PZQ) solo o en asociación con albendazol, dosis reducida, a 35-40 mg/kg/día dividido en tres dosis iguales en ciclos de 14-30 días, una semana antes de la cirugía y luego  de cirugía por uno a tres meses.

PRAZIQUANTEL (PZQ): La dosis recomendada es de 50 mg/kg cada semana o cada dos semanas; pero los esquemas de tratamiento varían entre distintos autores: diariamente durante 5 días, semanalmente por 3 semanas a 2 meses, una vez cada 2 semanas durante 1 a 2 meses. Otro es 600mg tres veces al día, por una semana.

Se ha propuesto a una dosis de 40 mg/kg de peso corporal una vez a la semana de forma concomitante con  albendazol. El praziquantel también podría ser útil en casos en los que se produjo la ruptura de QHH (espontáneo o durante la cirugía) y el contenido se volcó en la cavidad abdominal. Un estudio ha demostrado que un tratamiento combinado con albendazol (10 mg/kg/día) y praziquantel (25 mg/kg/día), administrado durante un mes antes de la cirugía genera más inviabilidad de los protoescólices que la monoterapia con ABZ y lleva a la desaparición completa de los quiste hepáticos en la mitad de pacientes que recibieron 2-6 meses de tratamiento; aunque podría incrementar la tasa de efectos colaterales.

MEBENDAZOL (MBZ): Mebendazol: a dosis de 40-50 mg/kg peso corporal  por día dividido en tres dosis, por lo menos 3-6 meses.

QUIMIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PRIMARIO:

Cuando se evalúa a los 12 meses luego de iniciar la quimioterapia solo con ABZ, 10-30% muestra curación como desaparición del quiste, 50-70% muestra degeneración o reducción significativa de tamaño (mejoría), pero 20-30% no muestra cambios morfológicos (fracaso).  La quimioterapia aparentemente es más efectiva entre pacientes jóvenes que en mayores. Quiste pequeños con paredes delgadas sin infección o comunicación, así como quistes secundarios (aun cuando múltiples) son más susceptibles a la quimioterapia. Sin embargo, la quimioterapia puede ser menos efectiva para quiste hijos de pared delgada pero dentro de un quiste madre. La tasa de recaída luego de quimioterapia es relativamente alta (14-25%).

Omentoplastía, (A) Posición anterior del epiplón. (B) Posición
posterior del epiplón.
De:Josef F Fischer (ed) Fischer's Master of Surgery, . 6th 
edition, LWW, Philadelphia, 2012

La eficacia del ABZ se correlaciona mejor con la duración de la terapia que con  los niveles séricos o intraquisticos alcanzados. El uso concomitante de albendazol con praziquantel, aumenta su biodisponibilidad hasta 4.5 veces. La concentración intraquistica del albendazol está relacionada a la cepa del parasito y a la edad del quiste, en quiste jóvenes hay mejor penetración del albendazol. Una mejor absorción está influenciado por comidas grasas (de 4-9 veces), coadministración con jugo de toronja (hasta 3.2 veces), asociado con ciclodextrina, en forma liposómica, o asociado con própolis. Monitoreo: se realiza control de laboratorio previo al tratamiento y cada 30 días antes de iniciar cada ciclo. Se incluirá: hemograma completo, urea, creatinina, perfil de coagulación y perfil hepático, aunque otros recomiendan cada 2 semanas con un hemograma y un perfil hepático por los primeros 3 meses, y luego cada cuatro semanas. La ecografía se requiere para seguimiento sobre el estado morfológico del quiste a los 2 meses de inicio del tratamiento, al finalizar el tratamiento y a los 6 y a 12 meses de finalizado el tratamiento. El seguimiento de los casos tratados con albendazol debe mantenerse anualmente, hasta 5 años posteriores al diagnóstico, con un control final a los 10 años postratamiento. El control clínico es con el monitoreo ecográfico y para evaluar intolerancias, efectos indeseables y/o aparición de síntomas.

Ecográficamente, durante el periodo postoperatorio inmediato se puede hallar (a) cavidad residual vacía que persiste por meses, (b) colección líquida, hematoma o bilioma, (c) una cavidad parcial como masa solida con/sin líquido, (d) un patrón circular hipoecogénico luego de omentoplastía –no es recurrencia-, (e) quistes pasados por alto y (f) distorsión del contorno hepático. En el periodo postoperatorio mediato se puede encontrar (a) hipertrofia compensatorio del hígado luego de la cirugía de un quiste grande, (b) apariencia hipoecogénica y sin cavidad en el sitio quirúrgico, (c) recurrencia franca de un quiste en desarrollo (aumento de volumen de la colección líquida persistente en el sitio operatorio, (d) nuevos quistes en lugares diferentes y (e) calcificación en el sitio operatorio.

Los pacientes con quistes sólidos (tipo IV o CE4) sólo deben realizar controles ecográficos semestrales o anuales, debido a que pueden reactivarse (se manifiesta por la aparición de vesículas). En los pacientes con quistes calcificados (tipo V o CE5), es decir quistes completamente inactivos, una ecografía anual es suficiente para el seguimiento, en especial para la detección de eventuales nuevos quistes.

Controles del paciente con quiste hidatídico hepático en tratamiento con albendazol:      

Se deberían monitorizar las concentraciones séricas de la droga (sulfoxido de albendazol) cada 2 semanas de quimioterapia, para identificar niveles demasiado altos (posiblemente tóxicos) o demasiado bajos (inefectivos), aunque son pocos los laboratorios que pueden hacer eso.

CUIDADO HOSPITALARIO ADICIONAL: Es similar al de cualquier otro procedimiento quirúrgico en el órgano afectado. Se debe poner especial consideración en pacientes con comunicación quistobiliar. Estos pacientes deben ser observados por signos y síntomas de, ya sea, obstrucción biliar o formación de fistula. Si sucede cualquiera de estas complicaciones, el paciente debe ser tratado con stent colocado percutáneo o endoscópico con o sin esfinteroplastia. En el postoperatorio se continúa el tratamiento con albendazol.

Si es quiste estuvo adherido al diafragma, es necesario monitorizar con radiografía de tórax o ecografía para detectar abscesos subhepáticos o subdiafragmáticos y/o pleuresía diafragmática. En niños, luego de seis meses de la operación, la mayoría de las CQR han desaparecido, calcificado o han sido sustituidas por una cicatriz fibrosa. Todas las CQR deben de haber desaparecido dentro de 18 meses luego de la cirugía, sino se debe iniciar un estudio diagnóstico completo.

Paciente mujer de 26 años de edad, con QHH en segmentos 
IV y VII, Técnica usual: quistectomía parcial, 
retiro de membranas germinativas, esterilización con 
solución hipertónica al 20% (solución de ampollas de 
Hipersodio) como gasa embebida que permanece en la 
cavidad residual por 20 minutos, omentoplastia, coloca 
dren tubular No. 24 
Ecografía Preoperatoria: Quistes Segmento IV  y VII hepáticos

MEDICACION CONCURRENTE: Se usan antibióticos profilácticos para cirugía con cefazolina 1-2 g IV dosis única. En pacientes con fistula quistobiliar, para tratamiento de quistes infectados y para el tratamiento de infecciones asociadas: Metronidazol 15 mg/kg IV c/12h + (Ceftriaxona 1-2 g IV c/24h o Cefoxitina 2 g IV c/8h) o Ciprofloxacino 400 mg IV c/12h  o Levofloxacino 750 mg IV c/24h

TRANSFERENCIA: Varios criterios se deben cumplir en los centros médicos para que los pacientes se traten adecuadamente. La falta de cualquiera de estos criterios debería llevar a la transferencia del paciente. Se requiere personal médico con experiencia en el tratamiento de hidatidosis (cirujanos, radiólogos, consultantes en enfermedades infecciosas), los centro médicos deben proporcionar los servicios de tratamiento (unidad de cuidados intensivos equipada y sala de operaciones y hospitalización de cirugía equipada, áreas de radiología y laboratorio) y disponibilidad del agente escolicida. Debería hacer facilidad de realizar colangiografía intraoperatoria  en sala de operaciones e, idealmente, equipo de ecografía intraoperatoria (IOUS).

PREVENCIÓN: Debido a que la infección humana con Echinococcus resulta de contaminación fecal-oral, la prevención requiere los siguientes pasos: Educación sobre higiene adecuada, preparación y limpieza apropiada de comida no cocinada y, de ser posible, evitarla. Alimentación regular de mascotas caninas (frenar el hábito de alimentarlos con vísceras de huéspedes intermediarios, tales como de ganado). Vigilar la actividad de los canes para prevenir la ingesta de desechos de ganado. Eliminación de  perros vagos. Tratamiento periódico antihelmíntico de las mascotas caninas en áreas endémicas y zonas rurales con praziquantel (5mg/kg) es la mejor forma de reducir la prevalencia de la enfermedad. Control de la población canina. Regulación de matanza del ganado. El establecimiento de un registro nacional (como el Registro Italiano para Equinococosis quística) puede ayudar a formular estrategias puntuales y medidas preventivas en las áreas mencionadas previamente. La vacunación de los huéspedes intermediarios está haciendo progresos sustanciales y probablemente se volverá parte integral de los programas de erradicación, pero depende de una política gubernamental en salud.

Ecografía Preoperatoria: Mismos hallazgos en Hígado

COMPLICACIONES:                                               

Relacionadas al parásito: Recurrencia, metástasis, infección, derrame y siembra (hidatidosis secundaria), reacción alérgica y shock anafiláctico. Hipertensión portal, presencia de los quistes que no invaden la estructura portal sino por compresión externa. Fistula biliar.

Relacionadas al tratamiento médico: hepatotoxicidad, anemia, trombocitopenia, alopecia, embriotoxicidad, teratogenicidad.

Relacionado al agente escolicida: colangitis esclerosante química.

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son (1) Infección de  herida, (2) Problemas del tórax, (3) Absceso subfrénico, (4) Fuga biliar y (5) Absceso hepático. El absceso subfrénico y hepático son probablemente el resultado de una cirugía inadecuada y el retiro precipitado de los drenes; y se pueden manejar con antibióticos y drenaje percutáneo. La fuga biliar es el drenaje de bilis a través de los drenes abdominales, durante menos de 10 días. Más de 10, es una fistula biliar, que se anuncia por drenaje de grandes cantidades de bilis en postoperatorio. Las causas más frecuentes son comunicación quistobiliar inadvertida u oculta no evidente durante cirugía, injuria accidental a un conducto biliar no visualizable, periquística calcificada y restos hidatídicos que obstruyen la vía biliar. El manejo inicial debe ser conservador, si persiste se realiza ERCP con papilotomía, luego de lo cual puede cerrar en días a semanas.  No se recomienda la reoperación e intento de suturar la fistula, excepto si se origina de una periquística calcificada. Es rara la estrechez biliar luego de cirugía por QHH, siendo una causa el pasaje del agente escolicida en la vía biliar causando colangitis y estrechez; otra causa es el intento de reparar una comunicación quistobiliar cercano a la confluencia de la vía biliar.

PRONOSTICO: Depende principalmente del tipo de infestación, siendo la equinococosis por E alveolar más grave. En la CE, el pronóstico generalmente es bueno, y la cura completa es posible con la escisión quirúrgica sin derrame.