ABSCESO ESTERIL EN GLUTEO IZQUIERDO LUEGO DE INYECTABLE

Paciente varón de 38 años de edad, sufre contusión lumbar hace una semana por lo que se le indica Diclofenac 75mg/3ml con Dexametasona 4mg/2ml intramuscular cada 12 horas, recibiendo por 04 días. Al quinto día, nota aumento de dolor en zona de inyectable glúteo izquierdo que dificulta deambulación, con sensación de bulto. Examen: Quejumbroso, afebril. Glúteo izquierdo:  en cuadrante supero externo tumefacción blanda de 8x11cm, dolorosa a palpación, fluctuante, bien definida,  no signos de flogosis. Rango de movilidad de hemicadera derecha conservado, pero doloroso.

Ecografía Partes Blandas Glúteo izquierdo: Piel conservada; en tcsc aumento de ecogenicidad, a 35 mm de piel presencia de colección homogénea de 78x98x57mm con volumen de 435 ml, con escasos ecos internos, no llega a comprometer plano muscular.  Procedimiento: Asepsia con yodopovidona al 2%, coloca campos estériles, punción con aguja No. 21 en zona de mayor fluctuación, se aspira contenido líquido achocolatado cremoso sin mal olor, punción con Abbocath No. 16 y aspiración de contenido evacuándose aproximadamente 400 ml, incisión con hoja de bisturí No. 20, se apertura y profundiza incisión con pinza kelly, rotura digital de tabiques internos, lavado con NaCl al 9 por mil, colocación de dren laminar, coloca apósitos comprensivos. Cultivo a 48 horas de secreción: Negativo para bacterias. 

MASA EN PARTES BLANDAS GLÚTEO:

Absceso Glúteo: Es una colección localizada de pus infectado o no, que se forma sobre las nalgas o en el área glútea, usualmente en el plano subcutáneo. El absceso usualmente necesita ser aspirado o drenado. Se llena con sangre y pus y puede ser muy doloroso si no se drena. El absceso está hecho por el área en la cual se forma. La infección usualmente esta justo debajo de la piel en el área de los músculos glúteo mayor y menor. Se asemeja a un forúnculo o un grano grande. Algunas infecciones se pueden poner lo suficientemente graves como para requerir un procedimiento quirúrgico para abrir con una punción y drenarlos.

Gérmenes causantes típicamente son propios de la piel del área comprometida, siendo los más frecuentes estafilococo aureus and estreptococo. En años  recientes, se ha vuelto un germen común el S Aureus meticilina resistente (MSRA). El absceso del glúteo, a veces, contiene organismos hallados en las heces, comúnmente anaerobios o una combinación de aerobios y anaerobios: Salmonella typhimurium, Entamoeba histolytica, Streptococcus agalactiae, Brucella species, Streptococcus intermedius, especies de Proteus, Campylobacter, Fusobacterias, Histoplasmosis, Nocardia. En casos de bacilos, usualmente el origen es desde un absceso vertebral.

 

HISTORIA CLINICA: Los abscesos glúteos son dolorosos, sensibles, indurados y usualmente eritematosos. Varían en tamaño, típicamente de 1 a 3 cm de largo, pero a veces son muchos mayores. Inicialmente la inflamación es firme, luego conforme el absceso progresa, la piel suprayacente se vuelve delgada y se siente fluctuante. El absceso entonces puede drenar espontáneamente. La aspiración con aguja ante la sospecha de un absceso glúteo localizado puede facilitar el diagnostico cuando los hallazgos al examen son inciertos. Celulitis local, linfangitis, linfadenopatía regional, fiebre y leucocitosis son variables características acompañantes. El tiempo promedio entre la primera inyección y la búsqueda de manejo médico varía de 1 a 6 semanas.

FACTORES DE RIESGO: Los fármacos relacionados causante de absceso glúteo son los medicamentos que contienen hierro, son fármacos irritantes que pueden causar necrosis tisular, especialmente si se inyecta superficialmente. Los medicamentos de hierro se usan en mujeres con menstruaciones profusas o en edad de criar niños o en post operatorio para tratar la anemia nutricional. Le siguen las cefalosporinas y derivados de la penicilina (Cefotaxima, Ceftriaxona, ampicilina no adecuadamente diluidos) y los analgésicos (diclofenaco, dexametasona).

La causa principal (más del 95%) del absceso glúteo están relacionados a la inyección misma o a las propiedades irritantes de la droga, seguido por trauma local en los glúteos. El principal factor contribuyente a la mayoría de las complicaciones es la colocación inapropiada del inyectable derivado de un entrenamiento inadecuado de la técnica apropiada de inyección. Muchas veces este problema es causado por no usar una aguja de longitud suficiente para alcanzar el músculo. La técnica de inyección, especialmente la profundidad,  juegan un rol en la formación de absceso dado que inyecciones más profundas provocan menos formación de absceso. Las inyecciones superficiales usualmente ocurren en pacientes obesos, debido a que su región glútea abultada está llena con grasa donde la absorción del medicamento es menor que en el tejido muscular. El espesor de la grasa glútea medida por CT de la pelvis, en promedio es mayor de 3.5 cm.

Las inyecciones repetidas de medicamentos en el mismo sitio definitivamente producen más hematomas, más irritación química y más riesgo de formación de absceso.

La prevalencia de diabetes incrementa la incidencia de formación de abscesos. La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de abscesos glúteos.

Un absceso frío lumbar tuberculoso se puede diseminar a lo largo de la aorta y sus ramas para presentarse en: (a) fosa isquiorrectal, (b) en las nalgas bajo el glúteo mayor. En algunos casos un absceso de gran tamaño en la región pre vertebral y paravertebral se podría romper  y seguir a lo largo de las ramas de la aorta para manifestarse como absceso glúteo, (c) a lo largo de la vaina del psoas o (d) en la región dorsolumbar (Triangulo de Petit). También puede seguir a lo largo de las arterias femoral u obturador y salir por el borde medial del muslo, el triángulo femoral, la fosa poplítea o en el borde medial del tendón de Aquiles.  Hay un caso reportado de abscesos pélvicos multilocular con absceso glúteo, tratado por drenaje guiado por CT. Así la presentación inicial de un absceso glúteo frío puede ser distante del sitio de la lesión.

LABORATORIO: El hisopado rutinario para pruebas de cultivo y sensibilidad no se recomienda en individuos inmunocompetentes sin otros factores de riesgo, pues no cambia el manejo o el resultado final y la mayoría de pacientes mejoran aun cuando el patógeno bacteriano es resistente al antibiótico empíricamente prescrito. Se defiende el hisopado en los abscesos de algunos individuos en quienes pueden crecer organismos atípicos que se esperaría por sus historias clínicas y/o datos epidemiológicos.

 COMPLICACIONES DE LA  INYECCIÓN INTRAMUSCULAR:

SANGRADO: Hemorragia desde el sitio de la inyección no es infrecuente. Sangrado significativo y formación de hematoma puede suceder si se lesionan los vasos sanguíneos. La persona que administra la inyección IM debe estar familiarizada con la anatomía de la región en la cual se va a colocar el medicamento, para evitar dañar vasos sanguíneos y posteriores complicaciones de sangrado. Se deberían evitar las inyecciones IM en pacientes anticoagulados y en pacientes recibiendo antiplaquetarios; se les debe monitorizar estrechamente luego de una inyección IM para identificar algún problema de sangrado.

INYECCIONES INTRAVASCULARES: La mayoría de los casos reportados de inyección inadvertida de medicación dentro de las arterias durante intentos de inyecciones IM ocurre en niños que reciben inyecciones en la región glútea. Las arterias más frecuentemente implicadas son la arteria glútea inferior y superior. La presión ejercida durante el proceso de inyección puede resultar en forzar a la medicación redistribuirse en la arteria iliaca interna a toda la pierna. Desafortunadamente, la aspiración de la jeringa previa a la inyección del medicamento para ver si no retorna la sangre no asegura que el problema no puede suceder.

LESION DE NERVIO: El nervio ciático se lesiona frecuentemente en las inyecciones glúteas, especialmente en niños. La lesión del nervio luego de un inyectable se manifiesta por paresia en la distribución ciática seguida de causalgia o dolor quemante en la extremidad varias horas o días después. El daño a la función motora puede ser severo, y la recuperación puede ser menos completa. Un grupo reporto que el diagnostico de parálisis fue hecho en promedio 3.8 meses luego de la inyección glútea. Se recomienda dar especial atención a la selección del tamaño de la aguja y a la longitud para disminuir este problema.

Ecografía Partes Blandas Glúteo Izquierdo

DOLOR: Generalmente se espera dolor luego de la inyección IM. Sin embargo, dolor persistente en el sitio de inyección no es un evento esperado. Puede ocurrir dolor persistente en el 23% de los pacientes con complicaciones. El dolor continuo en el sitio de la inyección debe ser investigado para asegurarse que no es un síntoma de un absceso subyacente u otro problema local. Muchas veces esto requiere un scan con MRI del área. Ni el tamaño de la aguja ni la longitud de la aguja influencian el grado de dolor experimentado en el momento de la inyección o la incidencia de dolor persistente post inyección.

NECROSIS: La necrosis del músculo puede ocurrir luego de cualquier inyección sin importar que medicación se inyecte. La toxicidad de la medicación, el volumen inyectado, y la velocidad a la cual se ha dado la inyección también influirían en el tamaño de la lesión necrótica. Las inyecciones repetidas de cualquier medicación en la misma área incrementan el tamaño de la lesión necrótica por lo que alternar el sitio de inyección puede prevenir complicaciones de necrosis tisular. El significado y magnitud del daño causado por la complicación de la inyección intramuscular se puede predecir midiendo la actividad de la creatinina fosfokinasa sérica luego de la inyección. La cefalotina sódica y la tetraciclina HCl fueron los culpables más frecuentes en un

Corte anatómico transverso de localización de un Absceso
Glúteo derecho. Modificado de Atlas de Anatomía Humana,
Netter, F, 2da ed.

estudio, pero recientemente se han encontrado que los medicamentos inyectables de larga acción son los principales responsables. A pesar de estos reportes se dice que la incidencia de complicaciones luego de la administración de cualquier agente específico generalmente está relacionada a la popularidad del medicamento.

CASO: Mujer de 08 meses de edad por presentar molestias 

faríngeas, se le indica tratamiento antibiótico con inyección 

en glúteo derecho. Posterior a ello, dolor en zona inyectable 

con leve dificultad  para gatear, luego malestar general, 

rechazo a la lactancia y llanto frecuente.  A las dos semanas, 

escalofríos, presencia de bulto en glúteo derecho. 

Examen: Nalga derecha: en cuadrante superoexterno presencia 

de colección fluctuante ovalada de 4x7 cm con flogosis 

circundante, dolor a palpación.

Hemograma: 34,600 Seg (88) Ab (05) MN (01). Se efectua 

punción con hoja bisturí No20, se evacúa 50 cc liquido amarillento 

cremoso mal olor. Gram de secreción: no gérmenes visibles.

 Cultivo: Estafilococo aureous sensible a Ceftriaxoma.

FORMACIÓN DE CICATRIZ: Si múltiples inyecciones se dan, especialmente en la misma área sobre un periodo prolongado de tiempo, estas áreas de necrosis se pueden volver grandes y resultar en áreas grandes de fibrosis de los tejidos. Esto se puede manifestar por nódulos duros que se sienten profundos en los tejidos y aun áreas hundidas de tejido cicatricial sobre la superficie de la piel. Puede aparecer con el tiempo calcificación  distrófica del tejido cicatricial resultando en áreas aún más dolorosas. Una vez que esto ocurre, la escisión operatoria de esta área es la única terapia, aunque hay otros que recomiendan se deberían tratar en forma expectante para ver si se resuelven con el tiempo

CONTRACCIÓN DE ARTICULACIONES: El daño local causado por el medicamento inyectado más la necrosis por presión local causa que el músculo se cicatrice y se acorte. Esto causa a la extremidad estar en una posición anormal, previene el rango de movilidad y disloca la extremidad. Este problema se ha reportado en el hombro debido a fibrosis del deltoides, en la cadera por fibrosis glútea y en la rodilla por fibrosis del cuádriceps. El tratamiento de estos problemas requiere liberación operatoria de las contracturas fibróticas y una terapia física postoperatoria intensiva. Solo el tratamiento con terapia física, el uso de agentes no esteroideos y el estiramiento no son efectivos.

NEOPLASIAS: Los síntomas de presentación pueden ser dolor continuo y un nódulo en el lugar de una inyección previa. Puede transcurrir un periodo variable de tiempo desde la inyección. Todos los tumores reportados han sido diferentes formas de sarcoma de tejidos blandos sin haber una medicación en común en los pacientes que lo desarrollaron. Aun cuando la incidencia es extremadamente baja, cualquier paciente que tuvo una inyección IM y continúa quejándose de un nódulo doloroso en el sitio de la inyección bastante después de ello, se le debería investigar exhaustivamente.

FORMACION DE ABSCESO: Los abscesos glúteos luego de inyecciones IM pueden ser infecciosos o estériles. Los abscesos son causados por la inoculación de bacterias en sitio desde la aguja, la jeringa o la medicación. Las bacterias pueden ser transportadas a los tejidos debido a la mala preparación del sitio. También son responsables para la inoculación del área la inadecuada esterilización de los equipos y de los medicamentos. La mayoría de estas complicaciones se presentan como masas rojas y calientes que rodean el sitio previo de inyección. Ocasionalmente, un absceso se puede romper y drenar pus y/o grasa liquida. La incisión y drenaje del área resultara en marcada mejoría del malestar.

La mayoría de estos casos son vistos dentro de unos días a unas semanas luego de la inyección: sin embargo, en algunos casos un absceso no puede ser clínicamente aparente por años  luego de la inyección. Se debe mantener un alto índice de sospecha por problemas infecciones comunes luego del inyectable, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. Por ejemplo, hay un reporte de un paciente leucémico sin historia de problemas infecciones que desarrollo una infección localizada por mucormicosis en el sitio de una inyección IM de corticoide.

Más comúnmente, los abscesos que son vistos en los sitios de inyección IM son abscesos estériles. Estos son nódulos de grasa y musculo licuefacto que resulta de la necrosis de los tejidos comprometidos. Se desarrolla cuando una medicación caustica es inyectada en una localización inapropiada. Cuando la medicación es inyectada dentro de los tejidos subcutáneos en vez del músculo, se demora la absorción, que permite una mayor reacción del tejido al medicamento. Esta reacción se manifiesta por necrosis tisular local, y licuefacción con un área circundante de inflamación intensa. Así, un nódulo doloroso lleno con tejido licuefacto estéril se desarrolla en el sitio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MASA EN EL GLÚTEO:

-          Infección (TBC vertebrolumbar, tbc ileocecal otras especies de micobacterias,  salmonelosis, amebiasis,  brucelosis)

-          Luxación y/o Fractura Coxofemoral unilateral

-          Hematoma en la Nalga (que varía en tamaño dependiendo del calibre de la aguja, la cantidad de solución inyectada y la experiencia. Se puede infectar por vía hematógena o por el trayecto de la aguja debido a una jeringa contaminada o solución solvente contaminado)

-          Formación de Callo o Cicatriz tisular

-          Neoplasia (Sarcoma de tejidos blandos, fibrosarcoma, liposarcoma, sarcoma alveolar de partes blandas, histiocitoma fibroso maligno o como metástasis distante de carcinoma broncogénico)

-          Carcinoma del colon o recto perforado

-          Reacción medicamentosa (uso de Docetaxel en NM próstata, luego de vacunación IM con BCG, de cloroquina)

-          Lesión traumática en las Nalgas

-          Absceso (cutáneo, subcutáneo, muscular)

-          Enfermedad diverticular (el pus se extiende por el plano fascial de la pelvis y a través del orificio ciático mayor dentro del área glútea)

-          Quiste sebáceo (quiste epidérmico)

-          Lipoma del glúteo

-          Seno pilonidal

-          Absceso Isquiorectal o perineal (de Novo o secundario, como por Enfermedad de Crohn)

-          Absceso retroperitoneal

-          Fistula Anal/ Absceso anal complejo

-          Hidradenitis Supurativa

-          Cuerpo extraño (cálculos vesiculares perdidos en cavidad abdominal erosionan vía paracólica derecha, fecalito retenido luego de apendicetomía)

-          Hernia ciática

-          Sacroileitis o Infecciones piógenas de la articulación sacro iliaca.

-          Miositis Piogénica

-          Linfangioma Quístico

-          Aneurisma o Seudoaneurisma de la arteria glútea superior e inferior.

IMÁGENES AUXILIARES:

Caso 3:Ecografía Partes blandas Glúteo Derecho: En plano
subcutáneo, presencia de 100 cc volumen aproximado colección
líquida  con contenido heterogéneo granular, rodeado por cápsula
 hiperecoica de 2 mm.

ECOGRAFÍA PARTES BLANDAS GLÚTEO: es diagnóstica y terapéutica en caso de realizarse concomitantemente una punción aspiración guiada. Es útil solo en la evaluación de sospecha de abscesos superficiales, pues ante la sospecha de abscesos profundos  (en la región pélvica o lumbar) se requiere imágenes de cortes. Es útil también en la medición de las longitudes, pues solo los abscesos mayores de 5 mm son apropiados para incisión y drenaje, si están en una localización accesible.

Incision con hoja de bisturi, previa anestesia.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) DE CADERA: Debido a la anatomía singular de la región glútea, es difícil determinar solo con el examen clínico la presencia y la probable causa de un absceso glúteo. La TAC puede jugar un papel importante en la identificación y origen del absceso glúteo y evitar una intervención innecesaria; caso contrario, auxilia en el drenaje guiado por imagen. El drenaje de un absceso glúteo sin identificar la fuente de la infección puede resultar en una fistula enterocutánea o de drenaje prolongado y cierre dificultoso.

Drenaje y evacuación de contenido.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (MRI) Para determinar si existe sitio oculto de compromiso óseo en el área vertebral o pélvica (la localización del sitio primario en caso de sospecha TBC vertebrolumbar) y se va a requerir un procedimiento más extenso; y ante sospecha de un absceso glúteo secundario a una neoplasia cercana o distante.

TRATAMIENTO: Algunos pequeños abscesos menores a 5mm y sin loculaciones se pueden resolver sin tratamiento, llegan a un punto y drenan espontáneamente. Compresas húmedas calientes ayudan a acelerar el proceso. La incisión y el drenaje están indicados si están presentes dolor significativo, sensibilidad e inflamación. Es innecesario esperar fluctuación. 

Rotura digital de loculaciones internas en la cavidad
 abscedada.

MANEJO QUIRÚRGICO: La atención estándar es el drenaje quirúrgico del absceso (evidencia nivel II). Desafortunadamente no está disponible ninguna evidencia más allá de una opinión de experto para los componentes específicos del manejo quirúrgico luego de la incisión y drenaje. Por ejemplo, un autor sugiere colocar gasa para prevenir el cierre prematuro de los bordes de la herida y eliminar el espacio muerto y cambiar la gasa cada 24 horas y otros cada 7 días; mientras que otros no recomiendan el uso de gasa dado que interferirá con el drenaje apropiado. Sin embargo, la falta de evidencia para prácticas como romper loculaciones, lavar la herida con jeringa con agua estéril, y rellenar las cavidades residuales  grandes no se equipara a la falta de beneficio. Sin evidencia contra estos procedimientos y un fuerte apoyo a favor, se deberían continuar incorporándose en la práctica.

Generalmente se aconseja que la membrana cubierta de tejido de granulación deba ser erosionada; luego de esto, la elección es entre destechamiento completo y el uso de drenaje con tubo. Lo que parece una gran cavidad y un defecto cosmético serio usualmente se contrae rápido. El drenaje con tubo generalmente se aconseja donde hay una colección profunda. Puede ser necesaria una contra incisión para asegurar un drenaje dependiente, mejor aún, el uso de drenaje en vacío con presión negativa dará mejores resultados. Algunos cirujanos recomiendan sutura primaria. En un estudio de Khanna et al sobre cien casos de abscesos glúteos por inyectable que se manejaron con técnica de cierre primario bajo cobertura antibiótica con un tubo dren dejado in situ. Indicaron un tiempo de curación completa de 7-10 días y reportaron no recurrencia del absceso con una cicatriz casi lineal. 

Lavado de cavidad con chorros de agua.

Dudley sugirió que este método puede ser útil en casos muy precoces. Los pacientes se siguieron por diez días; 68% presentaron recuperación completa, 19% drenaje persistente que curó espontáneamente y 13% presentaron recurrencia que requirió re-operación en la forma de drenaje. El tipo de drenaje usado no afectó el resultado clínico.

Ampliacion de abertura cutanea para prevenir union de bordes
y cierre precoz de cavidad residual.

INDICACIONES DEL TTO QUIRÚRGICO: Se recomienda drenar solo los abscesos mayores de 5 mm. No existen contraindicaciones absolutas para la incisión, drenaje y desbridamiento de los abscesos glúteos. Si la condición física del paciente está comprometida, se debería llevar a cabo la estabilización del paciente antes de realizar estos procedimientos y volverlo apropiado para la anestesia. No se recomienda anestesia local en los abscesos extremadamente grandes o profundos en áreas que son difíciles de anestesiar. En celulitis cutánea sin absceso subyacente no está indicado el drenaje. La bacteriemia transitoria asociada con la incisión y drenaje puede requerir un tratamiento preoperatorio con antibióticos y reconsideración del momento del procedimiento en los pacientes con riesgo aumentado de endocarditis, como aquellos con válvulas cardíacas anormales o artificiales. 

EQUIPOS: Se debe usar una bata, guantes y una máscara con protección ocular. No es necesaria una estricta técnica quirúrgica en la incisión de un sitio cutáneo ya infectado. Para la preparación y anestesia, conseguir un agente limpiador de piel (clorhexidina o yodopovidona), gasa estéril, anestesia local (lidocaína 1 o 2% con adrenalina o bupivacaína 0.5% por su duración de acción más prolongada), jeringa de 5-10 ml y una aguja calibre 25 al 30. Los artículos necesarios para la incisión y drenaje incluye una hoja de bisturí número 11 o 15 con mango, una pequeña pinza hemostática curva, solución salina 9x mil con un tazón estéril, y una jeringa grande con una protección contra salpicaduras o una bránula calibre 18 sin aguja para irrigación de la herida. Debe estar disponibles material para empaquetar la herida, tijeras, gasas y esparadrapo para completar el procedimiento y cubrir la herida.

Se coloca una gasa grande en interior de cavidad, se fija con
esparadrapo exteriormente.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS: Dado que muchos abscesos están bajo presión, asegúrese de usar guantes y mascarilla con protección en todo momento durante el procedimiento para evitar exposición a líquidos corporales. Coloque todos los equipos dentro del alcance o en una mesa al lado de cama; posicione al paciente de manera que el área de drenaje esté completamente expuesta y fácilmente accesible. Ajuste la luz para permitir buena visualización del absceso. Aplique un limpiador de piel en movimiento circular empezando en la punta del absceso. Cubra un área amplia fuera de la herida para prevenir contaminación del equipo. Anestesie la punta del absceso insertando una aguja calibre 25 al 30 justo debajo y paralelo a la superficie. Inyecte anestésico en los tejidos intradérmicos. Una vez que toda la longitud de la aguja está debajo de la piel, use presión suave para infiltrar la piel con el anestésico. Se observará blanqueamiento de los tejidos conforme se disemina el anestésico. Continúe con la infiltración hasta que se haya cubierto un área lo suficientemente grande como para anestesiar el área de incisión. En algunos abscesos, se podría requerir inyecciones adicionales de anestésicos en un patrón de bloqueo de campo local, agentes analgésicos parenterales o sedación para comodidad del paciente.

Cavidad abscedad residual, control a la semana.

Mantenga la hoja de bisturí entre el pulgar y el índice para hacer entrada inicial directamente en el absceso. Una incisión de piel se hace con una hoja de bisturí  No. 11 o 15 en la parte más prominente y fluctuante del absceso subcutáneo orientándola a lo largo del eje mayor de la colección liquida. Si es posible, se debería hacer en un área dependiente. Una incisión dependiente no se debería hacer si se sospecha la naturaleza tuberculosa, solo realizar una punción aspiración del contenido empleando el patrón de antigravedad Z para aspirar el contenido. 

Cavidad abscedada residual, control a seis semanas.

 La dirección de la incisión debería ser paralela al pliegue cutáneo natural (líneas de tensión de piel) tanto como sea posible para evitar cicatrices no estéticas. Se debe hacer una buena incisión que abarque toda la cavidad del absceso. En áreas donde no se espera que estén presentes ninguna estructura vascular o neural, se debe hacer una incisión amplia que corta a través de la piel, tejido subcutáneo, y  fascia profunda para lograr entrar dentro de la cavidad del absceso. Sin embargo, en áreas donde están presentes importantes estructuras neurovasculares, solo se corta piel y tejido y la cavidad del absceso se entra insinuando un par de pinzas atraumáticas arteriales o pinzas curvas a través de una pequeña abertura en la fascia profunda, luego gradualmente abriendo sus ramas. Se puede sentir una resistencia conforme la incisión se inicia. 

Cicatriz cutánea residual en zona de drenaje abierto
del absceso gluteo.

Una presión firme y estable permitirá una entrada controlada dentro de los tejidos subcutáneos. Drenaje purulento empezara a salir cuando se ha entrado exitosamente a la cavidad del absceso. Controle la incisión cuidadosamente durante la punción inicial para prevenir punzar a través de la pared posterior, que puede llevar a un sangrado difícil de controlar.

Extienda la incisión para crear una abertura lo suficientemente grande para asegurar un drenaje adecuado y prevenir formación de abscesos recurrentes; la incisión puede necesitarse extender la longitud a los bordes del absceso. El objetivo es permitir suficiente acceso para la introducción de pinzas que rompan las loculaciones y colocación de material de relleno interno. Si son necesarios cultivos de aerobios y anaerobios, use un hisopo o jeringa para obtener una muestra de la parte interna de la cavidad del absceso. Un cultivo puede ser útil durante una cita de seguimiento, especialmente si el absceso ha empeorado clínicamente y se vuelve necesario el tratamiento con antibióticos. Luego de permitir al absceso drenar espontáneamente, exprimir suavemente cualquier contenido adicional. Si el paciente está experimentando malestar significativo, puede ser útil inyecciones adicionales de anestésico local. Use pinzas curvas romas de disección con una pieza de gasa envuelta alrededor de la punta para romper las loculaciones, drenar todas las bolsas de pus y permitir la cavidad del absceso abrirse completamente. Inserte la pinza curva dentro de la herida hasta que sienta resistencia de un tejido sano, luego abra la pinza para realizar disección roma de la porción interna de la cavidad del absceso. Continúe rompiendo las loculaciones en un movimiento  circular hasta que la cavidad del absceso entera se ha explorado. Identifique cualquier tracto profundo que se extienda a los tejidos circundantes.

Paciente varón, Absceso glúteo post inyectable
con habón central

Se explora la cavidad del absceso con el dedo enguantado del cirujano si se puede excluir la presencia de un cuerpo extraño.   Irrigue suavemente la herida con solución salina usando una jeringa con protección contras salpicados o una bránula 18 sin aguja para alcanzar el interior de la cavidad del absceso. Un tamaño apropiado de la incisión mejora la irrigación y se previene acumulación excesiva de presión dentro de la cavidad del absceso. La irrigación se continúa hasta que salga líquido claro. Luego rellenar la cavidad residual con gasa o esponja quirúrgica para conseguir hemostasia. Luego de unos minutos, el relleno se retira y cualquier punto de sangrado se cauteriza o se liga. Cualquier  tejido necrosado o no sano sobre el techo del absceso se debería retirar completamente. El desbridamiento se debe realizar hasta que se vea sangrado dérmico sano en los bordes de la piel. No debería haber bordes de piel disecados flojamente al final del desbridamiento quirúrgico. Sin embargo, se debería evitar un desbridamiento demasiado riguroso si no es una infección necrotizante de piel y se debería planear una desbridación por etapas para minimizar el daño a los tejidos sanos.

Mismo paciente, a la semana de drenaje, en fase
reepitelización periférica y llenado con tejido de
granulación

Use material de relleno en la cavidad residual como cintas o gasas de relleno comerciales (Kaltostat, Aquacel con o sin antimicrobianos tópicos) o gasa simple  estéril empapada en cloruro sodico. Empaque suavemente el absceso empezando en un cuadrante y gradualmente alrededor de la cavidad entera. Coloque suficiente material de relleno para mantener las paredes del absceso separadas y permitir un drenaje de los restos infectados pues este empacado actúa como una mecha para drenar cualquier exudado y sangre. Esto permitirá curación por segunda intención y previene el cierre prematuro de la herida, que podría llevar a reacumulacion de bacterias y abscesos recurrentes. Evite el sobrellenado de la herida, esto puede causar isquemia de los tejidos circundantes y puede obstruir el drenaje deseado del material purulento. Finalmente la herida se cubre con una gasa grande absorbente seca. Está cubierta se cambia luego de 24 horas y nuevamente cada 24 horas hasta que la herida se seque. Cuando se observa tejido de granulación sano en la cavidad y ningún exudado fresco o pus sea visible, es suficiente una cubierta simple con gasa.

DRENAJE LIBRE VERSUS CIERRE PRIMARIO: Se propone la sutura en colchonero para cerrar la cavidad residual. Esto tiene el potencial de provocar más dolor y varios estudios se han realizado con anestesia general. Se reporta resultados contradictorios con respecto a duración y calidad de curación del cierre primario, y recurrencia del absceso.

USO DE ANTIBIOTICOS: son innecesarios a menos que el paciente tenga signos de infección severa del tejido blando o que amenaza la vida, signos y síntomas de infección sistémica,  celulitis asociada, múltiples abscesos, inmunocomprometido, con linfangitis o está en las edades extremas de la vida. En estos casos se debe iniciar terapia empírica con un fármaco activo contra MRSA (Vía oral: trimetropim/sulfametoxazol 160/800 mg una tableta c/12h, doxiciclina 100mg c/12h, clindamicina 300mg tres veces al dia; para infecciones severas, vancomicina 15-30 mg/kg cada 12 h, linezolid 600mg VO o IV c/12; daptomicina 4mg/kg IV una vez al  día; telavancina 10 mg/kg IV una vez al día; dando todos los antibióticos por 7-14 días) hasta esperar los resultados del cultivo.

Cuando no está indicado, la adición empírica de antibióticos no afecta el resultado de la incisión y drenaje. La susceptibilidad ni la resistencia a los antibióticos prescritos tuvo ningún efecto en el resultado de los pacientes (no hubo alteración en la cantidad de visitas de seguimiento, en incisión y drenaje adicionales, o cambios posteriores en la terapia antibiótica) y el tratamiento con placebo es equivalente al uso de cualquier antibiótico.

El tratamiento solamente con antibióticos es inadecuado para tratar las colecciones loculadas de material infectado.

ANESTESIA: Puede ser Anestesia general (abscesos grandes y profundos), Regional (abscesos grandes y profundos si el paciente coopera), Bloqueo de campo (para abscesos pequeños) y anestesia local (con una aguja hipodérmica calibre 26 y anestesia infiltrada en el subcutáneo dentro del domo del absceso para incidir la piel, no es efectivo anestesiar la cavidad del absceso)

Control del dolor: Se recomienda usar anestésico local a lo largo del curso lineal de la incisión propuesta, alrededor del perímetro del tejido que rodea al absceso o ambos (nivel III de evidencia). Algunos médicos han encontrado útil usar spray de Vapocoolant aunque no hay evidencia en el  manejo de abscesos. En ciertas circunstancias (ej, pequeños abscesos) se podría evitar el uso de anestésicos, sin embargo el mayor dolor ocurre durante el rompimiento de las loculaciones, no durante la incisión. La comodidad del paciente durante ésta parte del procedimiento ayudara a examinar completamente la herida. Se ha reportado también el uso de opioides intravenosos o benzodiacepinas, ketamina, óxido nitroso o anestesia general para el manejo del dolor.

MONITOREO Y SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO: No se requiere el tratamiento posterior con antibióticos luego de una incisión y drenaje exitoso en pacientes sanos. En abscesos simples, la herida que drena abiertamente permite a las defensas del cuerpo del huésped limpiar la infección sin la necesidad de exponer al paciente a los efectos adversos de la terapia antimicrobiana. Los pacientes con celulitis extendida más allá del área del absceso o con comorbilidades significativas pueden requerir tratamiento suplementario con antibióticos empíricos de los datos de susceptibilidad de los cultivos locales. La progresión a celulitis circundante o linfangitis, desarrollo de fiebre u otro signo de empeoramiento clínico puede significar repetir la incisión y drenaje o que se debe considerar el tratamiento antibiótico. Si un absceso recurre pese al drenaje adecuado, se justifica una investigación adicional para excluir factores de riesgo subyacentes o anormalidades tales como colonización por patógenos infrecuentes (estafilococo, micobacterias, hongos) o trastorno anatómico o inmunológico.

Los antibióticos tópicos tienen un beneficio limitado y no se requieren. Chequear que las inmunizaciones contra el tétano están al día.

Retirar la gasa de relleno de la cavidad residual del absceso a los dos a cuatro días, programar una cita de seguimiento a los 2-3 días luego del procedimiento. Se pueden usar apósitos de alginato cálcico (Kaltostat) o de hidrocoloide 100% carboximetilcelulosa sódica (Aquacel) de recambio cada tres dias Se indica a los pacientes que va a continuar el drenaje desde la herida empaquetada. Instruir al paciente a retornar antes de la cita programada si hay signos de empeoramiento que incluye enrojecimiento, hinchazón o desarrollo de síntomas sistémicos tales como fiebre o malestar general. En visitas posteriores por el cuidado de  herida, retirar cualquier material de relleno para permitir evaluación de la curación por segunda intención. El drenaje continuo es común para los abscesos que requieren drenaje inicial extenso y en la ausencia de otros signos de empeoramiento de la infección por sí mismo no es una indicación para tratamiento con antibióticos. 

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO:

Se puede obtener un consentimiento del paciente o de un miembro de la familia. La razón de la realización del procedimiento (diagnostico sospechado), los riesgos, beneficios y alternativas al procedimiento; los riesgos y beneficios del procedimiento alternativo y los riesgos y beneficios de no someterse al procedimiento. Permita al paciente la oportunidad de preguntar cualquier interrogante y expresar cualquier preocupación que pueda tener. Esté seguro que comprenden acerca del procedimiento para que así realicen una decisión informada. Previo al procedimiento, verifique que está tratando al paciente correcto, identifique el sitio quirúrgico correcto, obtenga la autorización del procedimiento y asegure disponibilidad de todo el equipo a utilizar

Se le debe aconsejar al paciente los riesgos de sangrado (por daño a los vasos sanguíneos adyacentes), diseminación de la infección (sepsis, endocarditis) ,lesión de los nervios locales y formación de cicatriz. También se le debe aconsejar que aunque no haya complicaciones, el procedimiento no podría ser exitoso (el absceso no podría ser completamente drenado y puede ser necesaria cirugía adicional).