martes, 25 de septiembre de 2012

INFARTO ESPLENICO AGUDO


Infarto Esplénico: Vista laparoscópica
 Paciente varón de  27 años  vive y procede de una ciudad a 160 msnm a , viaja hace 02 dias  a otra ciudad ubicada a 4340 msnm, durante viaje de ascenso presenta dolor tipo sordo en flanco izquierdo leve, que aumenta progresivamente de intensidad, no cede con cambio de posición ni con analgésicos, no se irradia, sin náuseas, ni vómitos. Niega cefalea global, mareos debilidad general. Niega hospitalización previa, niega alergia medicamentosa.Examen: P: 86x  P.Art: 110/70 Resp: 22x  SaO2: 84%  medio ambiente
Infarto esplénico agudo: Vista laparoscópica
Abdomen: blando, depresible, rha presentes, Dolor a palpación en hipocondrio izquierdo con discreta resistencia muscular, no masas palpables. PPL (+) izquierdo. No hepatomegalia.  Ecografía abdomen :  Asas intestinales delgadas dilatadas y con peristaltismo aumentado. Bazo : morfológicamente normal. Rx abdomen simple  y Rx Tórax: no alteraciones visibles. Hm: 13.000 Ab (09) Mn(12) Seg (60) Ln (19) con linfocitos atípico 2% y Monocitosis. Plaquetas 240,000/ mm3 ,Hb: 12.8 g/dl  Urea, Creatinina, TC, TS,  PT, PTT, Orina completa, Amilasa, glucosa. PCR : 82.1 mg/dl. Frotis Lámina periférica : sin alteraciones. Electrocardigrama: No alteraciones.
Infarto esplénico agudo: vista cirugia abierta
Manejo: Se indica Hidratación con solución salina + ranitidina + metamizol + metamizol + tramadol. Por reagudización del dolor abdominal y escasa respuesta a la analgesia se procede a Laparoscopía de Emergencia: Infarto tejido esplénico en 50% de su superficie, en cuña, a predominio de la superficie diafragmática. Se procede a esplenectomía abierta, técnica convencional por incisión subcostal izquierda. Evolución : En postoperatorio se indica hidratación + amikacina + ranitidina + tramadol + metoclopramida + metamizol con deambulación precoz, vendaje elastocompresivo y heparina subcutánea 5,000 UI por 03 dias. Al tercer día se coloca 0,5ml de Pneumo 23 (vacuna neumocóccica polisacárida) de Sanofi Pasteur. Alta al PO5 sin alteraciones.

Ecografia de un Infarto esplenico segmentario en forma de
cuña. De: www.ultrasoundcases.info
INFARTO ESPLENICO: Isquemia y posterior necrosis total o parcial del tejido del bazo debido a una obstrucción en el flujo sanguíneo de la arteria o vena  esplénica,  o de una de sus ramas.
PRESENTACION:
-   El espectro clínico varía desde infarto asintomático (descubierto incidentalmente en estudios radiológicos o postmortem o durante una laparoscopía o laparotomía por otra indicación) a un shock hemorrágico (secundario a una hemorragia subscapular masiva con líquido libre dentro de la cavidad peritoneal). Aproximadamente un tercio de los infartos esplénicos con clínicamente ocultos.
-          El síntoma de presentación más común es dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo (hasta el 70%), que a veces se irradia al hombro izquierdo (Signo de kehr).  Síntomas adicionales incluyen fiebre y escalofríos, náuseas y vómitos, dolor torácico pleurítico.
-          La tromboembolia séptica puede llevar a abscesos esplénicos, que se presentan con sepsis y dolor abdominal superior izquierdo.
CAUSAS:  La gran mayoría de casos (88%) son ya sea enfermedades hematológicas infiltrativas que causan congestión de la circulación esplénica por células anormales o Condiciones tromboembólicas que producen obstrucción de los grandes vasos.

Traumáticas:
Ruptura o laceración esplénica, Hematoma Esplénico o Hematoma Subcapsular Esplénico por Trauma Abdominal contuso, en Postoperatorio de shunt esplenorenal, pancreatectomía convencional , gastrectomía convencional  o de trasplante hepático.
Infecciosas:
-          Como Trastornos embolicos: Endocarditis bacteriana subaguda, Endocarditis bacteriana aguda, Endocarditis micótica o candidiásica. Malaria, Mononucleosis Infecciosa, Infección por Citomegalovirus, Babesiosis, Infección inespecífica por Mycoplasma pneumoniae, Infección por Virus Varicela Zoster. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) asociado con infecciones micobacterianas.

Neoplasicas :
-          Enfermedades Mieloproliferativas, Linfoproliferativas que También cursan con Esplenomegalia   (Leucemia Mielógena Aguda/ Blástica, Leucemia Aguda, Enfermedad de Hodgkin y de No Hodgkin, Leucemia Monocítica Aguda, Crisis mieloblástica, Leucemia Linfoblástica/Linfocítica Aguda, Leucemia Linfocítica Crónica, Eritroleucemia / Síndrome de Di Guglielmo, Leucemia Crónica, Leucemia Mielógena Crónica, Leucemia Mielomonocítica Aguda, Policitemia Vera, Trombocitemia Esencial, Mielofibrosis Primaria / Metaplasia Mieloide. Mixoma Atrial, Cáncer Pancreático, Metástasis  como estables hipercoagulables.

Autoinmunes, Trastornos del Colágeno y Alérgicas:
-          Síndrome Antifosfolipidico / APLS , Poliarteritis Nodosa, Síndrome Antifosfolipidico Catastrófico / APLS, Síndrome de Felty. Estado Hipercoagulables como deficiencia de Proteína C o Proteína S, ingesta de anticonceptivos orales, anticoagulante lupus, pancreatitis aguda, amiloidosis, sarcoidosis. Síndrome Shock Tóxico Postparto, Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto.
Trastornos del Metabolismo:     Enfermedad de Gaucher
Congénitas o Del Desarrollo:  Síndrome de Plaquetas Pegajosas
Genéticas, Hereditarias o Familiares:
-          Hemoglobinopatía drepanocítica: Crisis de Células Falciformes, Enfermedad Talasemia / De células falciformes, Anemia Drepanocitica, Esferocitosis Hereditaria. Deficiencia Familiar de Antitrombina III
Anatómicas, Estructurales o Cuerpo Extraño:
-          Aneurisma Ventricular, Insuficiencia Válvula Mitral, Estenosis Válvula  Mitral, Disección  Aortica, Torsión de arteria esplénica en Bazo Errante, Tromboembolia de Arteria Celiaca, Compresión de arteria esplénica por Tumor adyacente (como Cistoadenoma mucinoso pancreático), Quiste del bazo, Hiperesplenismo.
Vasculares o Ateroscleróticas:
-          Infarto Miocardio Agudo, Embolia o trombosis de Arteria o VenaEsplénica, Vasculitis de diferentes etiologías: Granulomatosis de Wegener, CID. Farmacológicas: Sumatriptan, Bevacizumab, Octreotide, Terlipresina, Eritropoyetina, Sorafenib, Consumo masivo de cannabis y cocaína.  Aneurisma de la arteria esplénica. Aterosclerosis difusa, con diálisis peritoneal.
Emboligénicos, Vegetativa, Autonómica o Endocrina:
-          Fibrilación Auricular, Agujero Oval patente, Embolia por Colesterol, Prótesis Válvula Mitral, Embolia Paradojal del Corazón Derecho, Trombo Mural del Ventrículo Izquierdo luego de Infarto Miocárdico, Injerto Aórtico Torácico infectado, Miocarditis linfocítica difusa
Idiopática: Cardiomiopatía Idiopática
Terapéutico:
                Se puede inducir el infarto esplénico para el tratamiento de condiciones tales como en la hipertensión portal, en la embolización por hemorragia esplénica en la lesión esplénica traumática, previo a la esplenectomía para la prevención de pérdida de sangre, en la Cateterización del corazón izquierdo vía arteria femoral, en la escleroterapia de varices gástricas sangrantes, durante la infusión de pitresina.

IMAGENES: 
.  La modalidad diagnóstica de elección es una tomografía abdominal con contraste endovenoso no iónico (Angio – CT) con una angiografía de sustracción celiaca, siendo la angiografía indicada cuando se sospecha una lesión vascular como la causa etiológica, como en los casos de embolización arterial o cuando es necesario manejar una hemorragia segmentaria por embolización.
. Debido a la irrigación dual del bazo, los estudios con contraste deberían ser realizados durante la fase tardía de manera que el patrón normal arciforme precoz del reforzamiento arterial no enmascare o cree seudolesiones. Los estudios contrastados se deben realizar con un retardo apropiado (para pacientes con una buena reserva cardiaca, 50 segundo es un retardo aceptable en el examen) cuando la mayoría de los bazos están en la fase uniforme del reforzamiento. Estos estudios postcontraste grafican claramente el clásico defecto segmentario en forma de cuña de baja atenuación. Menos frecuentemente, todo el bazo puede estar infartado, dejando sólo un anillo de cápsula contrastada.
. La ecografía es útil en casos en que se puede visualizar el parénquima esplénico. Cantidades significativas de gas intestinal intraluminal  así como la obesidad mórbida vuelven a esta modalidad diagnóstica menos útil (18-25% de casos de utilidad diagnóstica).
INDICACION QUIRURGICA: Las indicaciones que justifican la intervención quirúrgica incluyen las complicaciones hematológicas de la enfermedad subyacente y los síntomas agudos persistentes, como en la sepsis, en la hemorragia  esplénica, en la ruptura esplénica, en el absceso esplénico o un seudo quiste persistente. Los seudoquistes pequeños y asintomáticos (menos de 04 cm) usualmente regresionan con el tiempo, mientras que los quistes esplénicos más grandes (mayores de 05 cm) requieren tratamiento debido a que el riesgo de rotura puede ser tan alto como del 50%. El absceso esplénico puede resultar de una embolia séptica o una superinfección de un infarto previo. Estos han sido manejados tradicionalmente por esplenectomía, que puede ser técnicamente difícil debido a la intensa inflamación circundante y debido al tejido cicatricial que rodea al absceso. El drenaje con catéter percutáneo temporal y la antibioticoterapia apropiada se pueden usar para tratar casos seleccionados de abscesos uniloculares bien formados.  Las complicaciones esplénicas de la Anemia de células falciformes están asociadas con un aumento de la morbilidad que puede llevar a mortalidad; para obviar esto, la esplenectomía se ha vuelto en una parte esencial de su manejo (aún controversial).
TRATAMIENTO MEDICO: La cirugía está indicada solamente en la presencia de complicaciones. De lo contrario, el bazo infartado se puede dejar in situ y el paciente queda en observación. El papel de los antibióticos y agentes antiplaquetarios es controversial.  El fundamento principal de la terapia no operatoria es la analgesia con ya sea narcóticos o agentes AINES y un estrecho seguimiento. Muchos de los episodios relacionados con la altura en pacientes con drepanocitosis pueden ser tratados con seguridad con tratamiento de apoyo más que con esplenectomía. El absceso esplénico aislado puede ser tratado en ciertas circunstancias sólo con drenaje percutáneo y se puede evitar la esplenectomía. Sin embargo, un paciente con múltiples abscesos esplénicos usualmente requerirá esplenectomía. 
DETALLES POSTOPERATORIOS: Luego de la esplenectomía o de un infarto global, se administra la vacuna neumocócica (Neumovax) y la vacuna contra el Haemophilus (si no se dió en el preoperatorio). La trombocitosis postoperatoria ocurre frecuentemente. Se inicia terapia antiplaquetaria si el recuento plaquetario es mayor a 1 millón/mm3.  (controversial). La profilaxis contra Trombosis Venosa Profunda son con el uso de dispositivos de compresión secuencial previo a la incisión y el empleo postoperatorio de deambulación precoz y heparina subcutánea. El manejo del dolor postoperatorio incluye Analgesia endovenosa controlada por el paciente y posible epidural para casos que requieren laparotomía.

SEGUIMIENTO: El seguimiento se dirigido por la causa subyacente del infarto más que por la ausencia del bazo. Los pacientes con manejo no operatorio del infarto esplénico, particularmente un gran infarto (cuando hay preocupación de si se romperá) deberían ser seguidos estrechamente, con un bajo umbral para las imágenes seriadas.

COMPLICACIONES:
-          Pulmonares: Las complicaciones pulmonares (ej. Neumonía, atelectasia, etc.) son las más frecuentes (20%). Con la tendencia actual del enfoque laparoscópico en la esplenectomía y la esplenectomía parcial, esta tasa debería reducirse significativamente.
-          Infecciones: El absceso postoperatorio, fiebre y la infección de la herida operatoria son la segunda complicación más frecuente (aprox. 10%). La primera línea de tratamiento el drenaje percutáneo guiado por radiología y los antibióticos. Se debería excluir una lesión obviada a una víscera (estómago o colon).
-          Hemorragia: La hemorragia, aunque relativamente infrecuente, puede seguir a una esplenectomía debido a la intensa inflamación peri esplénica.
-          Fistula Pancreática: Debido a la asociación intima entre la cola pancreática y el hilio esplénico, puede ocurrir lesión pancreática, especialmente en el cuadro de una inflamación aguda o un absceso. La mayoría de estas lesiones se resuelven con manejo no operatorio que incluye amplio drenaje, uso de análogos de la somatostatina para disminuir la función pancreática exógena y, ya sea, nutrición parenteral total o alimentación enteral distal al ligamento de Treitz.
-          Fistula Gástrica: debido a la intensa reacción inflamatoria que puede acompañara al absceso esplénico, la disección del bazo desde la curvatura mayor del estómago puede ser difícil, e inadvertidamente, pueden ocurrir lesiones no reconocidas a la curvatura mayor del estómago. Con un adecuado drenaje externo y sin obstrucción al vaciamiento normal gástrico, estas lesiones se pueden tratar en forma expectante con NPT o alimentación luminal distal y descompresión con sonda nasogástrica.
-          Sepsis postesplenectomía abrumadora: Este es la complicación postesplenectomía más seria, ocurre raramente (0,5%) en pacientes adultos pero tiene una mortalidad prohibitiva en pacientes no vacunados. Por esta razón, ha surgido una tendencia a alejarse de la esplenectomía y ha aparecido una tendencia hacia la conservación esplénica.

PRONOSTICO: El pronóstico varía con la enfermedad subyacente responsable del infarto esplénico. Las esplenectomías por infarto de bazos masivamente grandes acompañando neoplasias malignas hematológicas tienen tasas de mortalidad reportadas tan altas como de 35%. En el otro extremo del espectro, muchos infartos son clínicamente ocultos sin secuelas significativas a largo plazo.
Los individuos anesplénicos tiene un aumento de riesgo de vida de desarrollar sepsis postesplenectomía abrumadora, con la más alta tasa en el grupo de edad pediátrico. Se les debe aconsejar a los pacientes  que busquen atención médica aún por infecciones aparentemente menores, debido a que éstas pueden progresar a septicemia fatal dentro de horas.

FUTURO Y CONTROVERSIAS: Conforme las técnicas laparoscópicas se vuelven más avanzadas, muchos de estos problemas quirúrgicos serán tratables por medio de esplenectomía parcial o total  laparoscópicas.  Hay un gran interés en considerar la ampliación de las indicaciones seguras para la preservación esplénica. Conforme evolucionan las tecnologías, la preservación esplénica laparoscópica puede volverse el futuro estándar de cuidado para los infartos segmentarios.




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