viernes, 6 de abril de 2012

ABSCESO PERIANAL:

Varón de 78 años de edad, refiere sentir bulto doloroso perineal desde hace una semana, aumenta al sentarse y defecar, cede parcialmente con analgésicos, no se irradia, aumenta progresivamente de intensidad. No fiebre, no diarreas, ritmo defecatorio interdiario. Es diabético con ingesta irregular de Glibenclamida y Metformina. Examen: Ano: Esfínter discretamente hipertónico, presencia de masa tensa superficial dolorosa a palpación , por fuera del borde anal, con punto de fluctuación, ubicado a 5 en dorsolitotomía, en área de 3x4 cm. . Procedimiento: Bajo anestesia caudal, incisión en cruz sobre área remitente con hoja de bisturí No. 11, sección de orejas de los cuatro cuadrante, drenaje de absceso, se explora la cavidad residual con dedo índice para romper septos internos, garantizar drenaje completo y descartar presencia de cuerpos extraños. No se evidencia comunicación con conducto rectal. Lavado profuso con solución clorurada. Se llena cavidad residual con gasa furacinada. No se envia muestra material drenado para estudio bacteriologico

Cuidados Postoperatorios: Se le indica al paciente que ingiera una dieta hipercelulósica, es decir, verduras, higos, salvado de trigo, abundante líquido en forma de sopas, caldos, refrescos y jugos. Se recomiendan los baños de asiento para la higiene perineal con Yodopovidona solución o con Permanganato de Potasio en polvo,  por sus propiedades antiséptica, astringente y desodorante, diluyéndolo en el contenedor a sentarse.
CONSIDERACIONES GENERALES:
. No se recomienda el taponamiento de la cavidad residual del absceso, pues no permite su drenaje espontáneo, salvo por razones de  hemostasia temporal . Se puede lograr el drenaje continuo de la cavidad residual con el uso de  una sonda tubular fijada al tejido circundante o con un dren laminar, hasta que el drenaje ceda, la cavidad residual se haya cerrado alrededor del dren y la inflamación perianal haya cedido. Un método poco usado en abscesos pequeños es el drenaje de la cavidad abscedada, curetaje y el cierre primario con cobertura antibiótica intra y postoperatoria, aunque la posibilidad de recurrencia es de 16%, siendo mayor si el cultivo del absceso crece Escherichia coli.
. La incisión en cruz debe ser lo más cercana posible al margen anal. Si esta presente una fístula, la abertura externa estará cerca del margen y al realizar la fistulotomia se comprometerá la menor cantidad de tejido circunanal.
. Los bordes de la incisión en cruz se seccionan para evitar el cierre precoz de la cavidad residual y podría conducir a una recurrencia del absceso. Luego se deja que la cavidad granule desde la profundidad.



. No se recomienda solo el uso de antibioticos en el manejo del absceso perianal.
. Se debe usar antibióticos como terapia complementaria  en pacientes con valvulopatia, otros prótesis endovasculares, con inmuno supresión, con una celulitis extensa asociada y en pacientes con diabetes.


. Antes de iniciar la cirugía, se debe realizar anoscopia que puede identificar pus saliendo de la base de una cripta o el orificio de una fistula anal crónica.
. El diagnóstico diferencial del absceso peri anal incluye el seno pilonidal, hidradenitis supurativa, absceso de glándula de Bartholin, hemorroides trombosada, fisura anal, foliculitis de la piel perianal,  infiltración focal linfoide y carcinoma rectal abscedado.

. Al alta, se recomienda al paciente tres baños de asiento por día, se le cita para un control en 7 a 10 días. En ese momento, se realiza anoscopia y proctosigmoidoscopia, si se identifica un trayecto fistuloso con apertura externa, está indicada la fistulotomia. 
. Aunque el cultivo y el frotis bacteriano puede ayudar a diferenciar entre un absceso anorectal criptograndular típico (flora derivada del intestino como E coli y B fragilis) de un absceso perianal (flora derivada de la piel como S aureus), el cultivo no se usa en forma rutinaria en la práctica clínica para guiar el tratamiento. Se torna importante la investigación microbiológica  en los pacientes inmunosuprimidos o en aquellos con abscesos atípicos.
.  Las infecciones perianales son frecuentes en pacientes con trastornos hematológicos  mielo o linfoproliferativos que reciben quimioterapia y que se presentan con dolor anal severo. El riesgo de infección esta en relación al grado de granulocitopenia y pueden predominar síntomas de compromiso sistémico, pues la supuración con dolor local, inflamación y eritema solo se desarrolla luego que incrementa el recuento de leucocitos; y la fluctuación es un hallazgos tardío e infrecuente. Hay dificultad para distinguir entre un absceso anorectal de un infiltrado leucémico. Se recomienda tratar a estos pacientes con medidas de precaución como baños de asiento, ablandadores de heces, analgésicos y antibióticos, así como evitar el examen rectal frecuente, supositorios y los enemas.


El dolor se puede aliviar con un tratamiento quirúrgico apropiado, así como prevenir la diseminación de la infección y el desarrollo de septicemia. Se deben usar antibióticos en estos pacientes, como las  cefalosporinas de tercera generación con un agente antianaerobico o la combinación de una penicilina de amplio espectro, un amino glucósido y un antianaerobico. Si se sospecha una infección necrotizante, se debe realizar un examen bajo anestesia y una debridación agresiva. Los pacientes con trombocitopenia usualmente requieren transfusión de plaquetas al momento de la debridación.
. Pacientes infectados con HIV tienen predisposición a las infecciones anorectales.

Informe Ecográfico: En región perianal izquierda, presencia de imagen amorfa de bordes algo definidos, predominantemente hipoecogénica con múltiples focos sonolucentes y refringencias puntiformes en la profundidad, de 40x22x25 mm y 15 cc de volumen, localizado a 04 mm de la piel. A flujometría doppler no se evidencia vascularización



Control postoperatorio a los dos dias. Se retira tapón  de cavidad residual.

Ilustración modificada de Colon and Rectal Surgery, Corman, Marvin L. (ed), 5ta edición, se muestra ubicación de absceso perianal y en líneas punteadas, posible trayecto fistuloso a conducto rectal pues pocos de éstos abscesos estan asociados a un trayecto fistuloso subyacente.

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