miércoles, 25 de enero de 2012

CICATRIZ QUELOIDE :
Cicatrices Queloides en Pared Toracica Anterior: Los tiene desde hace tres años, fue tratado anteriormente con infiltración de triamcinolona en más de cuatro ocasiones, sin resultados. Tiene cicatriz en otros sitios, pero no hicieron queloides. Se decide por tratamiento quirúrgico de cicatriz superior, exéresis ovalado con cierre a dos capas. Control al mes.
 
La escisión quirúrgica como tratamiento único de los queloides  es considerada inadecuada porque presentan altas tasas de recurrencia que van desde 80 al 100%.   SE LES DEBE INFORMAR A LOS PACIENTES DE LA POSIBLE RECURRENCIA DEL QUELOIDE e indicarles que regresen si la cicatriz crece o se extiende más alla de sus límites originales.  Puede haber complicaciones menores como escozor, dolor, sensibilidad  e infección secundaria. Existen diversos tratamientos complementarios luego de la excisión quirúrgica del queloide de tórax. Los dispositivos de presión, muy exitosos en queloides del pabellón auricular,  no se pueden aplicar apropiadamente en la región torácica.

 Se recomienda un periodo de seguimiento de por lo menos 12 meses. El  Enfoque combinado de Escisión quirúrgica con inyección intralesional intraoperatoria y postoperatoria en el manejo de Queloides del Tórax  es el tratamiento de elección: Park TH, Seo SW, Kim JK, Chang CH. .: Management of chest keloids. Journal of Cardiothoracic Surgery 2011 6:49.


Tratamientos Complementarios a la Cirugia :
* Se han usado varios láseres en el tratamiento del queloide con gran variabilidad en la tasa de recurrencia, pero en general, con respuesta similar a la cirugía convencional;  El laser de dióxido de carbono seguido de 150mg hyaluronidasa (Wydase) ofrece una recurrencia de 16% a los tres años.
* La criodestrucción presenta respuestas similares, respuesta que se mejora con tratamientos combinados.  Se usa uno a tres ciclos de congelación – descongelación que dura de 10 a 30 segundos, tratamiento que debe ser repetido cada 20 a 30 días, causa resolución completa y recurrencia de 50 – 75 % luego de 30 meses de seguimiento. Mejora sus resultados al asociarlo con triamcinolona intralesional.
* La inyección intralesional del interferon-alfa 2b (PEG Intron)  ,diluido a 10 mU/cc a 1 millón de unidad por cm lineal de la línea de sutura del queloide extraído,  luego de escisión quirúrgica del queloide presenta una tasa de recurrencia promedio del 10% (series pequeñas); disminuye el tamaño de la cicatriz y reduce el número de recurrencia postoperatorias.
* La crema de imiquimod al 5% (como Aldaran al 5%) aplicada una vez al día al acostarse por 08 semanas, luego de la escisión y  dejando la herida abierta par que cure por segunda intensión. El defecto cerró a las 06 a 08 semanas, y no se observó recurrencia mientras de aplicada la crema. Sin embargo, el queloide recurre dentro de las cuatro semanas al abandonar el tratamiento con la crema de imiquimod. Los efectos colaterales son leves y aceptables en la forma de sensación de quemadura y dolor.
* El manejo de los queloides con radioterapia es un tema controversial, debido al posible riesgo de neoplasia inducida por radiación, más aún el largo periodo de latencia de 15 años de las neoplasias de tiroides y de glándulas salivales no permite evaluar la causalidad a corto plazo. Se han reportado casos de carcinoma de tiroides y de mama luego de radioterapia para queloides, pero el riesgo de carcinogénesis atribuible a la radioterapia se puede volver muy baja si los tejidos adyacentes son adecuadamente protegidos, como las glándulas mamarias y la tiroides. La tasas de recurrencias de menos del 10%, aumentando si se combina con otras terapias.  Se ha reportado el tratamiento exitoso los queloides esternales con excisión quirúrgica con injerto de piel,  seguido de radioterapia. Se usó piel de la ingle como sitio donador. La radioterapia postoperatoria fue administrada a la línea de sutura usando tres dosis de 500 cGy cada una, dentro de 07 a 14 días luego de la cirugía. Seis pacientes recibieron inyeccíon episódica de esteroides por escozor localizado o formación de nódulo.
Otro tratamiento es con braquiterapia, a 48 horas de la cirugía, con dosis media a la subcutis de 14 Gy, la recurrencia en queloide del tórax fue de 50%, difiriendo mucho también por el factor etiológico, pues tienen peor respuesta los queloides por quemadura que aquellos luego de cirugía o por trauma mecánico. No  signos de neoplasias luego de un seguimiento promedio de 12 años.
*  El uso de vendajes oclusivos a base de silicona o de otros materiales hidrocoloides impermeable (Duoderm Extra thin de Convatec, Tegaderm 3M) usados continuamente por dos meses redujo en promedio la altura del queloide en 35% luego de 08 semanas, asi como reducción en el dolor, prurito y eritema. Se retira el papel protector y se aplica ligera presión sobre la herida, dejando un margen mínimo de 02 cm alrededor de la herida, se recorta y retira lo redundante.
* El corticoide más usado es el Acetato de Triamcinolona en concentraciones de 10 a 50 mg/ml (el Kenacort A viene en concentración de 50mg/5ml), administrado subdérmico con un aguda calibre 25 a 27 o en una jeringa de tuberculina 25G,  a intervalos de 4 a 6 semanas. Tasa de respuesta entre 50 a 100% con recurrencias de 9 a 50% en cicatrices completamente resueltas. Al combinar con escisión quirúrgica, la triamcinolona produce menos de 50% de recurrencias. Complicaciones de inyecciones repetidas Atrofia, formación de telangiectasias y alteraciones pigmentarias. Menos comúnmente, se puede usar el 21-fostato de dexametasona a 01 mg/ml con respuestas de hasta 75% resolución.
La falta de respuesta luego de dos o tres inyecciones podría dictar la necesidad de incrementar la concentración o cambiar a Diacetato de Triamcinolona (Kenafrent viene en 4mg/5ml) ; otro enfoque es variar la concentración del acetato de triamcinolona en diferentes lesiones o dentro de diferentes áreas de la misma lesión.  La triamcinolona también se puede diluir en partes iguales con la xilocaína al 2% para disminuir el dolor  de las múltiples inyecciones.
Las inyecciones intralesionales se dirigen al centro o al bulto de la masa queloidea. Se debe tener cuidado de sólo inyectar el queloide o su base. Las inyecciones superficiales debajo de la epidermis o la inyección profunda dentro de la grasa incrementa el riesgo de atrofia e hipopigmentación. Una técnica para facilitar la inyección consiste en crear un trayecto con la aguja al insertar la aguja en el queloide e inyectar la triamcinolona mientras se retira lentamente la aguja.
Una complicación rara resulta de la acumulación de la triamcinolona en los sitios inyectados, es la formación de depósitos xantomatosos insolubles subepidermicos que  se deben retirar para maximizar el resultado estético.
CONSIDERACIONES QUIRURGICAS:
* Se sutura tcsc con acido poliglicólico (como Dexon o Vicryl) 2-0 o 3-0 o 4-0 continuo. Se puede usar Catgut crómico, Acido poliglicólico y prolene (que se retira al 8 a 10mo día) en la  sutura subcuticular, no hay diferencia entre los tres. Discreta ventaja en la sutura con nylon monofilamento no absorbible  en piel. La susceptibilidad personal a la formación de cicatriz es otro factor importante no relacionado al material de sutura.
* Las marcas laterales de las suturas son una consecuencia predecible de la sutura percutánea en la pared torácica anterior, pues las suturas deben permanecer por lo menos 08 días, y sufren los mismos cambios de maduración que la cicatriz central y pueden resultar en una cicatrización varias veces mayor que la cicatriz central. Este defecto es irremediable. Las suturas subcuticulares (con catgut crómico, acido poliglicólico o con prolene) no sufren esta complicación, siendo una ventaja muy obvia de eliminar las marcas de sutura y sus secuelas, por lo que se favorece el uso de la técnica subcuticular en esta región.
* En las incisiones preesternales, el estiramiento de la cicatriz ocurre más frecuentemente en el tercio inferior de la cicatriz que queda sobre el apófisis xifoides y que se extiende al abdomen.
* Se minimiza la tensión en el cierre de piel siguiendo las líneas de tensión en la piel relajada y poniendo toda la tensión en el cierre subcutáneo. El margen de los bordes de la herida a ser aflojado en el  tcsc es máximo de 03 mm, mayor a esta longitud causa isquemia  que retarda la curación e incrementa el riesgo de infección y podría expandir el campo para la formación de queloide.
* No se recomienda adhesivos tisulares a base de cianoacrilato, pues no permite un afrontamiento preciso de los bordes de la piel.
* Las suturas de la piel deben ser sin tensión para permitir el edema postoperatorio, si no, resulta en cicatriz de sutura en dorso de pescado. La seda tiene un alto riesgo de infección, y el polipropileno causa tejido de granulación de acuerdo al número de nudos.
* El uso de la cinta quirúrgica adhesiva Steri-Strip 3M  aplicada sobre suturas subcutáneas o subcuticulares absorbibles en cierre de herida luego de incisión de esternotomía por procedimiento quirúrgico cardiaco esta asociado a una reducción de la infección, renovación más rápida de la fuerza tensil, menor costo, menor cantidad de eritema, cierre más rápido y menor tendencia a desarrollar cicatriz hipertrófica, en hasta 03 meses de seguimiento.
 CONSIDERACIONES GENERALES:
* Hay diferencias regionales y de sexo sobre la maduración de la cicatriz, aunque se espera que los movimientos de la respiración sometan a diferentes partes del tórax y el preesternón a diferentes fuerzas de tensión o estiramiento, lo que hace difícil la erradicación del queloide en el tórax. Los senos de las mujeres pueden contribuir a una fuerza lateral sobre la parte media de la cicatriz.
* Queloides inusuales como nódulos o cicatrices sobre el tórax que no responden al tratamiento pueden ser neoplasias primarias o metastásicas y se debería obtener una verificación histológica adecuada para evitar demorar en el tratamiento adecuado.
El Carcinoma en Cuirasse es una forma de metástasis cutánea; Aunque es rara , se asocia con Neoplasias de la mama con recurrencia local luego de mastectomía. La metástasis cutánea se presenta más comúnmente unos pocos meses o años  luego de que el neoplasia primaria ha sido diagnosticado. No se debe pasar por alto las zonas induradas o parecidas a queloides sobre la piel, pues podría ser el primer signo  de metástasis de una neoplasia aparentemente bien tratada
* Se han publicado reporte anecdóticos sobre casos de personas con queloides en pared torácica anterior que luego de cierto tiempo (meses o años) desaparecen espontáneamente, uno o varios de ellos, lo que sugiere que el agente curativo del queloide actua por medios locales sobre el queloide más que por vía sistémica, sugierendo la posibilidad de una infección viral intercurrente en el centro o en la periferia del queloide (viroterapia oncolítica) que al interactuar con un nuevo virus curativo da lugar a una infección curativa, resultando en la desaparición del queloide.

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