LOBULO AURICULAR IZQUIERDO PARTIDO, HENDIDO O DIVIDIDO:

Lóbulo Auricular Izquierdo Partido: Antes del Procedimiento

Paciente mujer de 10 años de edad, refiere madre hace 06 meses sufre arrancamiento de arete en oreja izquierda que le provoca escaso sangrado, dolor que cede con analgésicos y lóbulo oreja izquierdo  partido en dos sin pérdida de tejidos.Examen: Pabellón auricular izquierdo: lóbulo auricular en su extremo distal, hendido en dos mitades simétricas con presencia de orificio que perfora totalidad de lóbulo en una de las mitades. Retorno capilar menor a 2 seg en ambas mitades.
Procedimiento: Anestesia local infiltrativa en abánico con lidocaína 2% sin epinefrina. Incisión longitudinal de bordes cutáneos en ambos lados creando una herida abierta completa en cuña. Aproximación por planos con puntos simple: piel posterior con seda negra 3-0, cartílago con catgut crómico 3-0 y piel anterior con seda negra 3-0, alineando el hélix inicialmente con puntos de colchonero.
Se coloca gasa compresiva fijada con venelástico y se prescribe dicloxacilina + ibuprofeno. Retiro de puntos al cuarto día, reemplazándolos con cintas de Sterile Strip de 3M, que se retiran al noveno día.

Sección longitudinal de cortes cutáneos

 .

Sección completada ambas lados

Aproximación plano de cartílago

-         

Afrontamiento Cartílago a Cartílago con Catgut crómico

Se verifica aproximación

Afrontamiento cutáneo con puntos colchonero en Hélix para
eversión

Retiro de puntos y reemplazo con Steri Strip 3M al
cuarto día

Se coloca Steri Strip en ambas lados



Retiro de Steri Strip al Noveno día

Vista posterior al Noveno día

Control al segundo mes

Paciente mujer 42  años, control a los tres  años de cierre de
lóbulo hendido traumático   .

Paciente mujer de 42 años, control a los tres
años de cierre de lóbulo hendido traumático

LOBULO AURICULAR PARTIDO, HENDIDO O DIVIDIDO:

Los Lóbulos hendidos  y las perforaciones agrandados de los lóbulos auriculares son problemas comunes que pueden tener una causa congénita o traumática. Las causas traumáticas del lóbulo auricular hendido incluyen arrancamiento repentino de un arete, el usar aretes pesados, necrosis por presión causada por aretes de broche, el peso de un receptor de teléfono tipo pendiente, infección, reacción alérgica, múltiples perforaciones y una perforación demasiado baja en el lóbulo auricular. El lóbulo auricular parcialmente dividido usualmente ocurre siguiendo una perforación del oído y el uso de aretes pesados. El lóbulo auricular completamente dividido usualmente resulta de la progresión gradual hacia abajo del lóbulo auricular parcialmente dividido o de trauma repentino.

PREPARACION PREOPERATORIA: La evaluación del paciente debería incluir buscar antecedentes de cicatriz hipertrófica o queloide. Las indagaciones  se deben hacer acerca de las expectativas del resultado cosmético, y si habrá un deseo de continuar usando aretes. Se requiere limpieza antiséptica en ambos lados del lóbulo auricular hendido antes de empezar el procedimiento. Se marca el trayecto de los bordes a extirpar y la incisión a seguir con un lápiz indeleble estéril. Una bandeja de cirugía dermatológica general con una hoja de bisturí quirúrgica #15, un pinza de chalazión (que estabiliza el lóbulo auricular hendido y proporciona hemostasia) , se aplica anestesia local al lóbulo auricular hendido hasta que se vuelve pálido y firme; esto se consigue inyectando lidocaína con una aguja de calibre 30. Sutura no absorbible 5-0 o 6-0 se usa para el cierre cutáneo. Se puede requerir sutura 5-0 o 6-0 absorbible para el cierre subcutáneo.

ASPECTOS TECNICOS:

. REPARACION DE LOBULO AURICULAR COMPLETAMENTE HENDIDO: Los lóbulos auriculares completamente hendidos son más difíciles de reparar dado que hay pérdida del margen inferior del lóbulo auricular. Puede aparecer un hundimiento en el borde inferior del  lóbulo auricular luego de la reparación. Esta indentación ocurre por la contracción de la cicatriz y se puede prevenir por varias técnicas tales como Z-plastia, L-plastia, V-plastia y unión en etapas. Las perforaciones para los aretes se pueden dejar en su sitio no removiendo los bordes cutáneos de la porción superior de la hendidura, o se puede construir simultáneamente con la reparación de la hendidura usando un flap cutáneo con base superior. Algunos prefieren realizar la reparación sin preservación del canal perforado; si se desea, se puede realizar la perforación 6 semanas después.

-          REPARACION DEL LOBULO AURICULAR COMPLETAMENTE HENDIDO SIN PRESERVAR EL CANAL PERFORADO: Todas las técnicas descritas  abajo empiezan con una cuidadosa planificación seguida por una extirpación de cuidado de la abertura en el lóbulo para obtener los resultados deseados.

Técnica de Apesos: Recorte subcutàneo bordes Herida,
de: Surgery of the Skin: Procedural Dermatology.
Robinson JK, Hanke CW, Siegel DM
, Fratila A (ed), Segunda Edición, Edit Elsevier, 2010

El lóbulo auricular completamente  hendido se puede reparar con un cierre lado a lado. La superficie epidérmica de la abertura se puede extirpar con márgenes estrechos, siendo cuidadoso de conseguir longitudes iguales de los bordes de la hendidura. Se colocan suturas en colchoneros horizontales o verticales en el borde inferior del lóbulo auricular para crear una eversión de la herida y evitar el riesgo de hundimiento. Las suturas simples interrumpidas o en colchonero se pueden usar para el resto de la línea quirúrgica. Puede ser útil el recorte subcutáneo de los bordes de la herida en 01 mm antes de la aproximación para maximizar la eversión de la herida (Técnica de Apesos).

Una pequeña Z-plastia del lóbulo auricular en el polo inferior de la reparación puede disminuir la formación de cicatriz y contracción, así reduciendo el riesgo de hundimiento (Técnica de Casson).

Uso Sutura Colchonero Horizontal o Vertical para Cerrar  (A-B) la
Abertura del Lóbulo Auricular, (C) Colchonero Vertical con
Puntos Simples, (D) Colchonero Horizontal con Puntos Simples,
(E) Colchonero Vertical Total,, (F) Colchonero Horizontal Total

 La Z-plastia se puede usar sobre la superficie anterior del lóbulo auricular y un cierre lineal vertical sobre la superficie posterior si esto ayudase a conseguir la configuración deseada del lóbulo. La Z-plastia se puede ampliar a una L-plastia y se puede realizar con o sin reconstrucción del canal perforado en una forma similar y cerrarse con suturas simples interrumpidas. Si se desea aún el canal perforado, un pequeño flap en borde superior de la hendidura se preserva y se da la vuelta y se sutura sobre la superficie anterior y posterior.

Técnica de Casson: Afrontamiento lado a lado con Z-plastia
en el borde del lóbulo auricular.

Tanto las reparaciones en Z-plastia y L-plastia previenen el hundimiento en el borde inferior del lóbulo auricular debido a que la línea de contractura de la cicatriz se rompe. Agrandando los brazos de la L-plastia se crea un flap triangular sobre la superficie anterior de un borde(Técnica de Harahap). La superficie posterior del otro borde se corta en la misma forma con una cantidad similar de tejido extirpado. Los flaps triangulares resultantes se sobreponen. Se colocan suturas  en los lados anterior y posterior con una línea de sutura en Z consiguiente en el borde inferior del lóbulo auricular. Esta técnica también escalona la cicatriz sobre el borde libre del lóbulo auricular evitando hundimiento.

Una cierre en capa única lado a lado con Z-plastia en el margen inferior del lóbulo auricular permite la redirección del vector de la contracción de la herida para disminuir el riesgo de hundimiento (Técnica de Casson). Puntos en las puntas no son necesarios pues las puntas de los flaps son muy pequeñas. La línea de cicatriz de la Z-plastia es escondida dentro del borde inferior y suturada con sutura interrumpida simple. Si se desea la perforación,  se puede crear un pequeño flap como se describió antes.

Técnica de Harahap: flaps en L-plastia se entrecierran por
incisión parcial anterior y posterior.

Dos variantes de V-flaps se pueden usar. En uno, un encaje en forma de V se corta desde la grasa en un lado de la división del lóbulo auricular. En el otro lado del lóbulo auricular  hendido, un acoplamiento en forma de V invertido se corta dentro de la grasa para recibir al lado opuesto. Los flaps se suturan con suturas interrumpidas simples (Técnica de Kalimuthu). 

Una alternativa a esto es la V-plastia parcialmente cortada, que aumenta el grosor del lóbulo auricular pues dos áreas triangulares desepitelizadas se definen a lo largo de los bordes de la división.

Técnica de Halimuthu: Incisiones en V entrelazan de las
porciones medial y lateral del Lóbulo Auricular hendido

La base del triángulo se coloca en el borde inferior del lóbulo auricular y su punta dirigida hacia la parte superior de la división. Estas dos áreas triangulares son desepitelizadas y las áreas cruentas se mueven para sobreponerse entre sí, resultando en un grosor aumentado del lóbulo auricular. Estas líneas de sutura se colocan sobre la superficie anterior y posterior y corren oblicuamente más que sobreponerse entre sí (Técnica de Arora).

Los flaps rotacionales  se puede usar si el borde inferior y el borde lateral de la parte lateral de la división son recortadas a distancia para acomodar a un flap rotacional desde la parte medial de la división (Técnica de Effendi).

Técnica de Effendi: Desepitelización de los Bordes de la
Herida del Lóbulo Auricular

REPARACION DE UN LOBULO AURICULAR COMPLETAMENTE HENDIDO CON PRESERVACION DEL CANAL PERFORADO: Existen varias técnicas para reparar el lóbulo auricular hendido con preservación del canal perforado – por ejemplo, los bordes de la piel se pueden unir debajo de la perforación, o un flap se puede usar para crear una perforación epitelizada. Los aretes, o un material no absorbible tal como las suturas de nylon 1-0 o 2-0, se usan para preservar al canal recientemente formado.

La preservación de la piel en la punta del lóbulo auricular hendido permite preservar la división con un cierre lado a lado, excepto que el polo superior no traumatizado del canal se deja in situ.

Técnica de Purdue: Creación de un Flap desde la porción
Lateral del Lóbulo Hendido forma un canal para el Arete.

La creación de un flap desde una porción lateral del lóbulo dividido usa piel en el extremo superior de un lado de la división para formar un flap cuya piel sostenida superiormente es recortada a la longitud apropiada, volteada y suturada al lado opuesto de la división para formar un canal perforado (Técnica de Pardue). Un piso libre de sutura del canal recientemente formado minimiza el riesgo de recurrencia de la división.

Esto  se puede combinar con una Z-plastia como se describió antes para prevenir hundimientos. Muchas variaciones de estas técnicas se han descrito (Técnica de Boo-Chai, de Walike y Larrabee, de Hamilton y La Rossa, de Buchan, de Argamaso, de Zolite, de Fatah, de Elsahy y de Fayman).

OPTMIZACION DE RESULTADOS: Las modificaciones para optimizar resultados incluyen evitar una abertura cruzada de la extirpación en V invertida en el extremo superior de la  abertura completa y en ambos lados de las aberturas parciales. El retiro de la “oreja de perro” en la punta de la división compensa por las diferentes longitudes. Cuando una división parcial esta casi completa y la extirpación del tracto epitelizado en el borde inferior es difícil, el tejido del margen inferior de la hendidura se puede descartar y se lleva a cabo la reparación como un lóbulo auricular completamente hendido. Si se considera la reperforación, se debe demorar por lo menos 6 semanas, sin embargo un canal perforado que permita soportar el peso del arete a ser llevado directamente sobre la cicatriz de la reparación puede resultar en una recurrencia de la división. El sitio de reperforación no se debería colocar directamente sobre la línea de cicatriz de reparación. Se debe evitar el uso de aretes pesados.

TIPS EN LA REPARACION COSMETICA DEL LOBULO AURICULAR HENDIDO:

Estabilización del Lóbulo Auricular con Pinza de Chalazión,
con Baja Lenguas y con Ganchos para Piel.

. Dada su naturaleza carnoso y móvil, el  lóbulo auricular se puede estabilizar para su incisión y sutura con pinzas de chalazión, ganchos de piel y baja lenguas estériles.

. La precisión en el corte del lóbulo auricular móvil se realiza mejor con una forma de incisión que ejerce mínima presión, siendo la recomendada la cirugía con ondas de radiofrecuencia elevadas de 4.0 MHz, o el láser con C0₂   ultrapulsado con una pieza de mano de corte de 0.2 mm.

. Los pequeños  desgarros incompletos en los dos tercios superiores del lóbulo auricular se pueden simplemente extirpar, sin necesidad de convertirlos en un desgarro completo. El cierre simple interrumpido  se puede realizar con catgut crómico 6-0.

.Los desgarros incompletos que están en o debajo de la unión del tercio inferior del lóbulo auricular se deben convertir a un desgarro completo; al no incluir el borde inferior del margen del lóbulo puede producir abultamiento y elongación del lóbulo auricular.  

Desgarro Incompleto se Convierte en Completo

. Cuando se repara un desgarro del lóbulo auricular de espesor total, utilice uno o dos suturas profundas reabsorbibles  como una sutura de catgut 5-0 enterrado para ayudar en la alineación.

. Antes del cierre final, coloque un punto de sutura clave en la parte más inferior del lóbulo auricular para permitir la aproximación precisa de los bordes de la herida y alinear simétricamente el resto de la reparación.

. Primero cierre la superficie lateral de la incisión: como con cualquier reconstrucción de tejido blando de espesor total, el fruncimiento, el mal alineamiento y las orejas de perro pueden aparecer por asimetrías menores en la superficie lateral al cerrar primero la superficie medial. Luego de colocar la sutura subcutánea y el punto clave, la cara anterior y posterior se cierra con suturas de nylon 6-0 o catgut 6-0.

Sutura Clave en Borde Inferior Lóbulo Auricular

. La reperforación inmediata es un procedimiento simple que aumenta la satisfacción del paciente: se coloca una tachuela de perforación con punta aguda cubierta en oro conseguida en una joyería, con un arete extragrande en el dorso. Se esteriliza la tachuela,  se cubre con ungüento triple de antibióticos, y se coloca a un nivel apropiado entre las suturas de piel. El pendiente se rota varias veces al día luego de las primeras 24 horas, luego es retirado, limpiado y reinsertado cada día hasta que se forma el canal.

. Todas las perforaciones deben ser perpendiculares al eje mayor del lóbulo auricular, de lo contrario el arete se inclinará

CUIDADOS POSTOPERATORIOS: Se aconseja cuidados regulares diarios de la herida y realizar el retiro de las suturas 7-14 días después del procedimiento.

DIFICULTADES Y SU MANEJO: Las complicaciones potenciales de la reparación del lóbulo auricular hendido incluyen sangrado, infección, hundimiento de los lóbulos auriculares, cicatrices hipertróficas y queloides. Abajo se resumen los métodos para manejar estas complicaciones:

. El sangrado se manejo por compresión externa.

. La infección requiere antibióticos y cuidados de herida.

. El hundimiento de la cicatriz de los lóbulos auriculares puede ocurrir y requiere revisión de la cicatriz; o mejorará espontáneamente en varios meses solicitando al paciente esperar. En caso de persistir, se trata con revestimiento con laser de CO₂    en dos o tres pases con fluencia moderada.

. Las cicatrices hipertróficas se pueden tratar con corticoides intralesionales, cubierta con gel de silicona, crioterapia o terapia con laser.

. Los Queloides requieren terapia combinada, que incluye algunos o todos los siguientes: extirpación quirúrgica, corticoides intralesionales, interferon intralesional, cubierta con gel de silicona, crioterapia o terapia con laser.