LIPOMA DE LA ESPALDA O LIPOMA DORSAL

La incisión se realiza siguiendo las líneas de Langer.

Caso de Una Señora de 36 Años de Edad nota bulto en dorso Superior de crecimiento Progresivo, ahora provoca dolor tipo punzada por lo que decide consulta por Cirugia. Se le recomenda extirpación de Lipoma dorsal bajo anestesia local. Se realiza exéresis con incisión ovoidal, dejando dren laminar por 3 dias, por excesiva presencia de tejido adiposo circucndante, uso de electrocauterio y espacio residual luego de extraer lipoma de tamaño significativo. Cierre en dos capas, Catgut y nylon.

CONSIDERACIONES GENERALES: Son tumores benignos de tejido adiposo, usualmente solitarios, encapsulados, redondos, no dolorosos a palpación, móviles y de carácter suave y pastoso. Se originan más comúnmente en el tejido subcutáneo, pero pueden aparecer en tejidos blandos más profundos. La cantidad de masa de tejido adiposo es la causa de problemas en la ámbito social (camuflaje, dificultades para vestirse) y provoca también diferentes problemas de salud tales como dolor local o irradiado, dificultades para dormir, compresión de nervios o de estructuras adyacentes vitales, infecciones, etc.). La piel suprayacente tiene carácter normal.

Diagnostico diferencial de Tumoración Blanda Dorsal o Lumbar:

- Quiste epidermoide : únicos, ubicados en la línea media o en las cejas, de crecimiento lento. Son congénitos, quísticos, lisos, bien definidos, no dolorosos, a veces se palpa estructura ósea erosionada bajo el quiste.

- Dermatofibroma, en número de uno a diez, especialmente en tronco anterior y en extremidades, de 3-10 mm, elevados, rosado-marrón, duros, nodulares que se retraen bajo la piel a la compresión, dolorosos a presión, de crecimiento lento. 

- Tumores subcutáneo xantomatososo tipo eruptivo, pápulas amarillentas, en dorso y nalga, indoloras y pruriginosas,  asociado con hiperlipidemias.

- Fasciitis nodular, lesión  única, de 3 a 4 cm, puede ser sensible o dolorosa,  de crecimiento rápido, más frecuente en extremidades superiores que en dorso.

- Liposarcoma, lesiones mayores de 5 cm de diámetro, usualmente localizado en los muslos, retroperitoneo y hombros, son de ubicación profunda (debajo o fijados a la fascia superficial), y muestran un comportamiento maligno (crecimiento rápido o invasión a nervios o huesos). Ante la sospecha, estos tumores se deben evaluar con radiografía simple y resonancia magnética antes de proceder a la exéresis.

 - Eritema nodoso, nódulos dolorosos, más frecuentes en extremidades inferiores, suelen desaparecer en una a tres semanas.

- Necrosis grasa subcutánea nodular (paniculitis pancreática), usualmente dolorosos, asociados a signos y síntomas de enfermedad pancreática con elevación de amilasa y lipasa.

- Paniculitis de Weber-Christian, dolorosos, recidivantes, con síntomas sistémicos como fiebre, artralgia; mas raramente hipertensión arterial.

- Vasculitis nodular o eritema indurado, antecedente de tuberculosis en sitio extracutáneo, nódulos múltiples, dolorosos, más frecuente en miembros inferiores, de presentación crónica y recurrente, curan con ulceraciones o cicatrices deprimidas.

- Nódulos reumáticos, múltiples, más frecuentes en áreas de presión como dedos, tuberosidades isquiáticas y en occipucio siendo raros en el dorso, antecedente de artritis reumatoide, de 0,5  a 4 cm, duros y nodulares.

- Nódulos subcutáneos por Sarcoidosis, firmes, indoloros, de meses de evolución, revestidos de piel normal, aparece en fase crónica de la enfermedad. 

- Infecciones parasitarias como los quistes parasitarios ( oncocercosis, loiasis),  únicos o múltiples, en cualquier parte del cuerpo, a veces a nivel muscular, antecedente de viaje a zona endémica o de ingerir carne de cerdo u otras carnes de vacuno crudas. Son estructuras firmes, quísticas, bien definidas y de  escasa movilidad). En las regiones geográficas donde el quiste hidatídico es endémico,  se le debe considerar en el diagnostico diferencial  de las masas subcutáneas dorsales. 

- Hematoma, (usualmente único, en cualquier lugar de trauma, antecedente de trauma con descoloración de la piel, bordes mal definidos, usualmente indoloro).

- Hamartoma fibroso subcutáneo, más frecuente en niños, únicos,  firme, indoloro, de crecimiento lento.

- Calcinosis tumoral, únicos o múltiples, sobre cresta iliaca y codos, Duros, nodulares, material calcáreo blanquecino.

 - Granuloma a Cuerpo extraño, usualmente único, en cualquier lugar del dorso, cuerpo extraño con bordes mal definidos, a veces doloroso, crónico.

- Quiste sebáceo , usualmente únicos, en zonas con cabello, blandos aunque a veces calcificados, quístico, fijos a la dermis, contenido blando terroso o queratinoso.

- Condroma, únicos o múltiples, en pared torácica, dolorosos, nodulares, duros.

- Epitelioma calcificante de Malherbe o pilomatrixoma, únicos, en cara y tronco, nodular, indolora, móvil, consistencia dura, aumenta lentamente de tamaño, de 1 a 3 cm, antes de los 20 años.

- Osteoma, único, raro en dorso siendo más frecuente en cráneo o fémur, liso, indoloro, duro.

- Queratoacantoma, único o múltiples, en dorso y extremidades, En ancianos, posible causa viral, inicia como pápula de 1 a 2 mm, luego alarga hasta 2 cm o más. Nodular con cráter central de queratina.

- Esclerosis tuberosa, múltiples, raro en Dorso siendo frecuente en los carrillos, firmes, pápulas rosadas a color carne, de 03 mm a varios cm.

- Neurofibroma de  Von Recklinghausen, múltiples, en cualquier sitio del cuerpo, aparecen en la pubertad, blandos, sésiles o pedunculados, apariencia de agujero de botón a la presión, forma de cúpula, tinte violeta.

-  Quiste pilar, único o múltiples, Poco frecuente en Dorso siendo más frecuente en cuero cabelludo y en el escroto, móviles, quísticos, de tamaño variable, blandos, no dolorosos, no se pueden separar de la piel, contenido terroso.

- metástasis dérmicas, múltiples, en cualquier parte del cuerpo, son nódulos firmes, color carne, pueden ser rosados, azules o negros. En hombres están asociados con ca colon, pulmonar y melanoma. En mujeres se asocia con NM de  mama, colon o pulmonar. 

- Gota tofosa, múltiples, Raro en dorso siendo más frecuentes en codos, zona prepatelar y orejas, son firmes, amarillentos, ocasionalmente descargan material calcáreo, antecedente de gota e hiperuricemia.

- hernia lumbar, aunque es una patología rara, su conocimiento es importante para evitar su mal diagnóstico. Ante una masa lumbar o en flanco, se debe tener en consideración en hernia lumbar. Se confirma el diagnostico con ecografía  o TAC.

TRATAMIENTO:

* NO se  recomienda la remoción de los Lipomas a menos que produzca problemas estéticos, comprime estructuras adyacentes o haya preocupación por descartar una neoplasia maligna. La actitud terapéutica es expectante en casos de lipoma pequeños que no producen alteración funcional; si es grande, esta indicado la exéresis quirúrgica completa con análisis histopatológico.

*  La inyección local de corticoides produce atrofia grasa local con encogimiento del lipoma (o raramente, la eliminación).

* La lipólisis por inyectable con solución de fosfatidilcolina con deoxicolato de sodio.

* La liposucción se puede usar para remover lipomas pequeños o grandes, especialmente los ubicados en zonas donde no se desean cicatrices grandes. La lipectomia asistida con liposucción  es realizada por un especialista y puede remover lipomas grandes dejando cicatrices pequeñas. 

* CONSIDERACIONES QUIRURGICAS:

 - Preparación para la escisión: Se define el plano del tumor (subcutáneo, subfascial, adherida a músculo, de patrón difuso) con una ecografía previa de partes blandas. Con un marcador se dibuja los bordes del lipoma y la incisión cutánea a realizar. La longitud de la incisión es la cuarta parte a la mitad de la longitud del tumor y debe ser de espesor total de la piel y subcutis superior. El retiro de piel suprayacente ayuda a eliminar la piel redundante al momento del cierre.  Asepsia de zona operatoria con Yodopovidona espuma o con Clorhexidina. Se aplica anestesia local por infiltración subcutánea con lidocaína al 2% con epinefrina en zona circúndate a ubicación del lipoma, creando un bloqueo de campo.

-  Enucleación: Los lipomas pequeños se puede retirar con una incisión de 3 – 4 mm sobre el lipoma, se coloca una cureta dentro de la herida y se usa para liberarlo del tejido circundante, luego con la cureta se retira al lipoma por la incisión. No se necesita colocar puntos o se puede afrontar con Steri Strip. Se coloca una gasa con esparadrapo a presión para prevenir la formación de hematoma local.

- Escisión: Se realiza una incisión fusiforme siguiendo las líneas de tensión de la piel hasta el plano subcutáneo.

 Con una pinza Allis se coge la isla central de piel a ser retirada y se tracciona, se diseca desde un borde del lipoma liberando la base de los tejidos adyacentes hasta completar con el otro borde, con la ayuda de hoja bisturí no.15, tijeras o con electrobisturí y separando los tejidos a seccionar con la ayuda de una pinza Kelly.  Se extrae la pieza en bloque, previa palpación de tejidos adyacentes para asegurar la remoción completa del tumor (las llamadas extensiones en pesa o tractos fibrosos del lipoma en tejidos más profundos). La hemostasia del espacio muerto residual debe ser completa para evitar un hematoma o seroma, usando pinzas hemostáticas o puntos de ligadura, y cerrarlo con puntos de catgut crómico o vycril subcutáneos 3-0 o 4-0. Ocasionalmente se puede dejar drenes laminares. La piel se cierra con nylon 4-0 o 5-0. Se coloca una gasa a presión. Pequeñas orejas de perro usualmente se aplanan espontáneamente, más en las extremidades, así que a menudo se acepta un pequeño grado de arruga en los bordes de la incisión.  La herida se revisa en dos a siete días. Los puntos de sutura se retiran luego de 7 a 21 días, dependiendo de la localización del cuerpo.

Las depresiones dejadas en la piel luego del retiro del lipoma o de una liposucción se pueden corregir con inyecciones de silicona.

Complicaciones de la Escisión de un Lipoma: Infección del sitio quirúrgico, celulitis y/o fasciits, Equimosis, Formación de hematoma, lesión de nervios adyacentes con anestesia/parestesia permanente, lesión a vasos adyacentes con compromiso vascular, deformidad permanente secundario al retiro de un gran lipoma, excesiva cicatrización con contractura o deformidad cosmética, irritación o lesión muscular, embolia grasa distal, periostitis u osteomielitis, seroma.

A las cinco semanas de la exéresis, control postoperatorio.Discretas molestias como:

dolor tipo punzada en zona de incisión, aumenta al realizar esfuerzos físicos, cede con el reposo y con aines, no se irradia. porádicamente, escozor local y sensación de calor local que ceden con crema de betametasona.

Lipomas Dorsales

CASO:  Paciente mujer de 56 años de edad, refiere bultos en dorso desde hace cinco años, de crecimiento progresivo, provoca dolor tipo punzadas que aumentan al esfuerzo físico. Se realiza exéresis bajo anestesia local.

Lipoma Brazo Izquierdo

Otro Lipoma Brazo Izquierdo