LIPOMA DE LA ESPALDA O LIPOMA DORSAL

La incisión se realiza siguiendo las líneas de Langer.

Caso de Una Señora de 36 Años de Edad nota bulto en dorso Superior de crecimiento Progresivo, ahora provoca dolor tipo punzada por lo que decide consulta por Cirugia. Se le recomenda extirpación de Lipoma dorsal bajo anestesia local. Se realiza exéresis con incisión ovoidal, dejando dren laminar por 3 dias, por excesiva presencia de tejido adiposo circucndante, uso de electrocauterio y espacio residual luego de extraer lipoma de tamaño significativo. Cierre en dos capas, Catgut y nylon.

CONSIDERACIONES GENERALES: Son tumores benignos de tejido adiposo, usualmente solitarios, encapsulados, redondos, no dolorosos a palpación, móviles y de carácter suave y pastoso. Se originan más comúnmente en el tejido subcutáneo, pero pueden aparecer en tejidos blandos más profundos. La cantidad de masa de tejido adiposo es la causa de problemas en la ámbito social (camuflaje, dificultades para vestirse) y provoca también diferentes problemas de salud tales como dolor local o irradiado, dificultades para dormir, compresión de nervios o de estructuras adyacentes vitales, infecciones, etc.). La piel suprayacente tiene carácter normal.

Diagnostico diferencial de Tumoración Blanda Dorsal o Lumbar:

- Quiste epidermoide : únicos, ubicados en la línea media o en las cejas, de crecimiento lento. Son congénitos, quísticos, lisos, bien definidos, no dolorosos, a veces se palpa estructura ósea erosionada bajo el quiste.

- Dermatofibroma, en número de uno a diez, especialmente en tronco anterior y en extremidades, de 3-10 mm, elevados, rosado-marrón, duros, nodulares que se retraen bajo la piel a la compresión, dolorosos a presión, de crecimiento lento. 

- Tumores subcutáneo xantomatososo tipo eruptivo, pápulas amarillentas, en dorso y nalga, indoloras y pruriginosas,  asociado con hiperlipidemias.

- Fasciitis nodular, lesión  única, de 3 a 4 cm, puede ser sensible o dolorosa,  de crecimiento rápido, más frecuente en extremidades superiores que en dorso.

- Liposarcoma, lesiones mayores de 5 cm de diámetro, usualmente localizado en los muslos, retroperitoneo y hombros, son de ubicación profunda (debajo o fijados a la fascia superficial), y muestran un comportamiento maligno (crecimiento rápido o invasión a nervios o huesos). Ante la sospecha, estos tumores se deben evaluar con radiografía simple y resonancia magnética antes de proceder a la exéresis.

 - Eritema nodoso, nódulos dolorosos, más frecuentes en extremidades inferiores, suelen desaparecer en una a tres semanas.

- Necrosis grasa subcutánea nodular (paniculitis pancreática), usualmente dolorosos, asociados a signos y síntomas de enfermedad pancreática con elevación de amilasa y lipasa.

- Paniculitis de Weber-Christian, dolorosos, recidivantes, con síntomas sistémicos como fiebre, artralgia; mas raramente hipertensión arterial.

- Vasculitis nodular o eritema indurado, antecedente de tuberculosis en sitio extracutáneo, nódulos múltiples, dolorosos, más frecuente en miembros inferiores, de presentación crónica y recurrente, curan con ulceraciones o cicatrices deprimidas.

- Nódulos reumáticos, múltiples, más frecuentes en áreas de presión como dedos, tuberosidades isquiáticas y en occipucio siendo raros en el dorso, antecedente de artritis reumatoide, de 0,5  a 4 cm, duros y nodulares.

- Nódulos subcutáneos por Sarcoidosis, firmes, indoloros, de meses de evolución, revestidos de piel normal, aparece en fase crónica de la enfermedad. 

- Infecciones parasitarias como los quistes parasitarios ( oncocercosis, loiasis),  únicos o múltiples, en cualquier parte del cuerpo, a veces a nivel muscular, antecedente de viaje a zona endémica o de ingerir carne de cerdo u otras carnes de vacuno crudas. Son estructuras firmes, quísticas, bien definidas y de  escasa movilidad). En las regiones geográficas donde el quiste hidatídico es endémico,  se le debe considerar en el diagnostico diferencial  de las masas subcutáneas dorsales. 

- Hematoma, (usualmente único, en cualquier lugar de trauma, antecedente de trauma con descoloración de la piel, bordes mal definidos, usualmente indoloro).

- Hamartoma fibroso subcutáneo, más frecuente en niños, únicos,  firme, indoloro, de crecimiento lento.

- Calcinosis tumoral, únicos o múltiples, sobre cresta iliaca y codos, Duros, nodulares, material calcáreo blanquecino.

 - Granuloma a Cuerpo extraño, usualmente único, en cualquier lugar del dorso, cuerpo extraño con bordes mal definidos, a veces doloroso, crónico.

- Quiste sebáceo , usualmente únicos, en zonas con cabello, blandos aunque a veces calcificados, quístico, fijos a la dermis, contenido blando terroso o queratinoso.

- Condroma, únicos o múltiples, en pared torácica, dolorosos, nodulares, duros.

- Epitelioma calcificante de Malherbe o pilomatrixoma, únicos, en cara y tronco, nodular, indolora, móvil, consistencia dura, aumenta lentamente de tamaño, de 1 a 3 cm, antes de los 20 años.

- Osteoma, único, raro en dorso siendo más frecuente en cráneo o fémur, liso, indoloro, duro.

- Queratoacantoma, único o múltiples, en dorso y extremidades, En ancianos, posible causa viral, inicia como pápula de 1 a 2 mm, luego alarga hasta 2 cm o más. Nodular con cráter central de queratina.

- Esclerosis tuberosa, múltiples, raro en Dorso siendo frecuente en los carrillos, firmes, pápulas rosadas a color carne, de 03 mm a varios cm.

- Neurofibroma de  Von Recklinghausen, múltiples, en cualquier sitio del cuerpo, aparecen en la pubertad, blandos, sésiles o pedunculados, apariencia de agujero de botón a la presión, forma de cúpula, tinte violeta.

-  Quiste pilar, único o múltiples, Poco frecuente en Dorso siendo más frecuente en cuero cabelludo y en el escroto, móviles, quísticos, de tamaño variable, blandos, no dolorosos, no se pueden separar de la piel, contenido terroso.

- metástasis dérmicas, múltiples, en cualquier parte del cuerpo, son nódulos firmes, color carne, pueden ser rosados, azules o negros. En hombres están asociados con ca colon, pulmonar y melanoma. En mujeres se asocia con NM de  mama, colon o pulmonar. 

- Gota tofosa, múltiples, Raro en dorso siendo más frecuentes en codos, zona prepatelar y orejas, son firmes, amarillentos, ocasionalmente descargan material calcáreo, antecedente de gota e hiperuricemia.

- hernia lumbar, aunque es una patología rara, su conocimiento es importante para evitar su mal diagnóstico. Ante una masa lumbar o en flanco, se debe tener en consideración en hernia lumbar. Se confirma el diagnostico con ecografía  o TAC.

TRATAMIENTO:

* NO se  recomienda la remoción de los Lipomas a menos que produzca problemas estéticos, comprime estructuras adyacentes o haya preocupación por descartar una neoplasia maligna. La actitud terapéutica es expectante en casos de lipoma pequeños que no producen alteración funcional; si es grande, esta indicado la exéresis quirúrgica completa con análisis histopatológico.

*  La inyección local de corticoides produce atrofia grasa local con encogimiento del lipoma (o raramente, la eliminación).

* La lipólisis por inyectable con solución de fosfatidilcolina con deoxicolato de sodio.

* La liposucción se puede usar para remover lipomas pequeños o grandes, especialmente los ubicados en zonas donde no se desean cicatrices grandes. La lipectomia asistida con liposucción  es realizada por un especialista y puede remover lipomas grandes dejando cicatrices pequeñas. 

* CONSIDERACIONES QUIRURGICAS:

 - Preparación para la escisión: Se define el plano del tumor (subcutáneo, subfascial, adherida a músculo, de patrón difuso) con una ecografía previa de partes blandas. Con un marcador se dibuja los bordes del lipoma y la incisión cutánea a realizar. La longitud de la incisión es la cuarta parte a la mitad de la longitud del tumor y debe ser de espesor total de la piel y subcutis superior. El retiro de piel suprayacente ayuda a eliminar la piel redundante al momento del cierre.  Asepsia de zona operatoria con Yodopovidona espuma o con Clorhexidina. Se aplica anestesia local por infiltración subcutánea con lidocaína al 2% con epinefrina en zona circúndate a ubicación del lipoma, creando un bloqueo de campo.

-  Enucleación: Los lipomas pequeños se puede retirar con una incisión de 3 – 4 mm sobre el lipoma, se coloca una cureta dentro de la herida y se usa para liberarlo del tejido circundante, luego con la cureta se retira al lipoma por la incisión. No se necesita colocar puntos o se puede afrontar con Steri Strip. Se coloca una gasa con esparadrapo a presión para prevenir la formación de hematoma local.

- Escisión: Se realiza una incisión fusiforme siguiendo las líneas de tensión de la piel hasta el plano subcutáneo.

 Con una pinza Allis se coge la isla central de piel a ser retirada y se tracciona, se diseca desde un borde del lipoma liberando la base de los tejidos adyacentes hasta completar con el otro borde, con la ayuda de hoja bisturí no.15, tijeras o con electrobisturí y separando los tejidos a seccionar con la ayuda de una pinza Kelly.  Se extrae la pieza en bloque, previa palpación de tejidos adyacentes para asegurar la remoción completa del tumor (las llamadas extensiones en pesa o tractos fibrosos del lipoma en tejidos más profundos). La hemostasia del espacio muerto residual debe ser completa para evitar un hematoma o seroma, usando pinzas hemostáticas o puntos de ligadura, y cerrarlo con puntos de catgut crómico o vycril subcutáneos 3-0 o 4-0. Ocasionalmente se puede dejar drenes laminares. La piel se cierra con nylon 4-0 o 5-0. Se coloca una gasa a presión. Pequeñas orejas de perro usualmente se aplanan espontáneamente, más en las extremidades, así que a menudo se acepta un pequeño grado de arruga en los bordes de la incisión.  La herida se revisa en dos a siete días. Los puntos de sutura se retiran luego de 7 a 21 días, dependiendo de la localización del cuerpo.

Las depresiones dejadas en la piel luego del retiro del lipoma o de una liposucción se pueden corregir con inyecciones de silicona.

Complicaciones de la Escisión de un Lipoma: Infección del sitio quirúrgico, celulitis y/o fasciits, Equimosis, Formación de hematoma, lesión de nervios adyacentes con anestesia/parestesia permanente, lesión a vasos adyacentes con compromiso vascular, deformidad permanente secundario al retiro de un gran lipoma, excesiva cicatrización con contractura o deformidad cosmética, irritación o lesión muscular, embolia grasa distal, periostitis u osteomielitis, seroma.

A las cinco semanas de la exéresis, control postoperatorio.Discretas molestias como:

dolor tipo punzada en zona de incisión, aumenta al realizar esfuerzos físicos, cede con el reposo y con aines, no se irradia. porádicamente, escozor local y sensación de calor local que ceden con crema de betametasona.

Lipomas Dorsales

CASO:  Paciente mujer de 56 años de edad, refiere bultos en dorso desde hace cinco años, de crecimiento progresivo, provoca dolor tipo punzadas que aumentan al esfuerzo físico. Se realiza exéresis bajo anestesia local.

Lipoma Brazo Izquierdo

Otro Lipoma Brazo Izquierdo

Cicatriz Queloide en Pared Toracica Anterior

Cicatrices Queloides en Pared Toracica Anterior: Los tiene desde hace tres años, fue tratado anteriormente con infiltración de triamcinolona en más de cuatro ocasiones, sin resultados. Tiene cicatriz en otros sitios, pero no hicieron queloides. Se decide por tratamiento quirúrgico de cicatriz superior, exéresis ovalado con cierre a dos capas. Control al mes.

 

La escisión quirúrgica como tratamiento único de los queloides  es considerada inadecuada porque presentan altas tasas de recurrencia que van desde 80 al 100%.   SE LES DEBE INFORMAR A LOS PACIENTES DE LA POSIBLE RECURRENCIA DEL QUELOIDE e indicarles que regresen si la cicatriz crece o se extiende más alla de sus límites originales.  Puede haber complicaciones menores como escozor, dolor, sensibilidad  e infección secundaria. Existen diversos tratamientos complementarios luego de la excisión quirúrgica del queloide de tórax. Los dispositivos de presión, muy exitosos en queloides del pabellón auricular,  no se pueden aplicar apropiadamente en la región torácica.
Se recomienda un periodo de seguimiento de por lo menos 12 meses. El  Enfoque combinado de Escisión quirúrgica con inyección intralesional intraoperatoria y postoperatoria en el manejo de Queloides del Tórax  es el tratamiento de elección: Park TH, Seo SW, Kim JK, Chang CH. .: Management of chest keloids. Journal of Cardiothoracic Surgery 2011 6:49.

Tratamientos Complementarios a la Cirugia :

* Se han usado varios láseres en el tratamiento del queloide con gran variabilidad en la tasa de recurrencia, pero en general, con respuesta similar a la cirugía convencional;  El laser de dióxido de carbono seguido de 150mg hyaluronidasa (Wydase) ofrece una recurrencia de 16% a los tres años.

* La criodestrucción presenta respuestas similares, respuesta que se mejora con tratamientos combinados.  Se usa uno a tres ciclos de congelación – descongelación que dura de 10 a 30 segundos, tratamiento que debe ser repetido cada 20 a 30 días, causa resolución completa y recurrencia de 50 – 75 % luego de 30 meses de seguimiento. Mejora sus resultados al asociarlo con triamcinolona intralesional.

* La inyección intralesional del interferon-alfa 2b (PEG Intron)  ,diluido a 10 mU/cc a 1 millón de unidad por cm lineal de la línea de sutura del queloide extraído,  luego de escisión quirúrgica del queloide presenta una tasa de recurrencia promedio del 10% (series pequeñas); disminuye el tamaño de la cicatriz y reduce el número de recurrencia postoperatorias.

* La crema de imiquimod al 5% (como Aldaran al 5%) aplicada una vez al día al acostarse por 08 semanas, luego de la escisión y  dejando la herida abierta par que cure por segunda intensión. El defecto cerró a las 06 a 08 semanas, y no se observó recurrencia mientras de aplicada la crema. Sin embargo, el queloide recurre dentro de las cuatro semanas al abandonar el tratamiento con la crema de imiquimod. Los efectos colaterales son leves y aceptables en la forma de sensación de quemadura y dolor.

* El manejo de los queloides con radioterapia es un tema controversial, debido al posible riesgo de neoplasia inducida por radiación, más aún el largo periodo de latencia de 15 años de las neoplasias de tiroides y de glándulas salivales no permite evaluar la causalidad a corto plazo. Se han reportado casos de carcinoma de tiroides y de mama luego de radioterapia para queloides, pero el riesgo de carcinogénesis atribuible a la radioterapia se puede volver muy baja si los tejidos adyacentes son adecuadamente protegidos, como las glándulas mamarias y la tiroides. La tasas de recurrencias de menos del 10%, aumentando si se combina con otras terapias.  Se ha reportado el tratamiento exitoso los queloides esternales con excisión quirúrgica con injerto de piel,  seguido de radioterapia. Se usó piel de la ingle como sitio donador. La radioterapia postoperatoria fue administrada a la línea de sutura usando tres dosis de 500 cGy cada una, dentro de 07 a 14 días luego de la cirugía. Seis pacientes recibieron inyeccíon episódica de esteroides por escozor localizado o formación de nódulo.
Otro tratamiento es con braquiterapia, a 48 horas de la cirugía, con dosis media a la subcutis de 14 Gy, la recurrencia en queloide del tórax fue de 50%, difiriendo mucho también por el factor etiológico, pues tienen peor respuesta los queloides por quemadura que aquellos luego de cirugía o por trauma mecánico. No  signos de neoplasias luego de un seguimiento promedio de 12 años.

*  El uso de vendajes oclusivos a base de silicona o de otros materiales hidrocoloides impermeable (Duoderm Extra thin de Convatec, Tegaderm 3M) usados continuamente por dos meses redujo en promedio la altura del queloide en 35% luego de 08 semanas, asi como reducción en el dolor, prurito y eritema. Se retira el papel protector y se aplica ligera presión sobre la herida, dejando un margen mínimo de 02 cm alrededor de la herida, se recorta y retira lo redundante.
* El corticoide más usado es el Acetato de Triamcinolona en concentraciones de 10 a 50 mg/ml (el Kenacort A viene en concentración de 50mg/5ml), administrado subdérmico con un aguda calibre 25 a 27 o en una jeringa de tuberculina 25G,  a intervalos de 4 a 6 semanas. Tasa de respuesta entre 50 a 100% con recurrencias de 9 a 50% en cicatrices completamente resueltas. Al combinar con escisión quirúrgica, la triamcinolona produce menos de 50% de recurrencias. Complicaciones de inyecciones repetidas Atrofia, formación de telangiectasias y alteraciones pigmentarias. Menos comúnmente, se puede usar el 21-fostato de dexametasona a 01 mg/ml con respuestas de hasta 75% resolución.
La falta de respuesta luego de dos o tres inyecciones podría dictar la necesidad de incrementar la concentración o cambiar a Diacetato de Triamcinolona (Kenafrent viene en 4mg/5ml) ; otro enfoque es variar la concentración del acetato de triamcinolona en diferentes lesiones o dentro de diferentes áreas de la misma lesión.  La triamcinolona también se puede diluir en partes iguales con la xilocaína al 2% para disminuir el dolor  de las múltiples inyecciones.
Las inyecciones intralesionales se dirigen al centro o al bulto de la masa queloidea. Se debe tener cuidado de sólo inyectar el queloide o su base. Las inyecciones superficiales debajo de la epidermis o la inyección profunda dentro de la grasa incrementa el riesgo de atrofia e hipopigmentación. Una técnica para facilitar la inyección consiste en crear un trayecto con la aguja al insertar la aguja en el queloide e inyectar la triamcinolona mientras se retira lentamente la aguja.
Una complicación rara resulta de la acumulación de la triamcinolona en los sitios inyectados, es la formación de depósitos xantomatosos insolubles subepidermicos que  se deben retirar para maximizar el resultado estético.

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS:

Queloide toracico: Niño 3 anos, hace un año sufre
quemadura  II grado aguda  hervida en  pecho. Dolor
punzante con bulto crecimiento progresivo desde
hace tres meses.

* Se sutura tcsc con acido poliglicólico (como Dexon o Vicryl) 2-0 o 3-0 o 4-0 continuo. Se puede usar Catgut crómico, Acido poliglicólico y prolene (que se retira al 8 a 10mo día) en la  sutura subcuticular, no hay diferencia entre los tres. Discreta ventaja en la sutura con nylon monofilamento no absorbible  en piel. La susceptibilidad personal a la formación de cicatriz es otro factor importante no relacionado al material de sutura.

* Las marcas laterales de las suturas son una consecuencia predecible de la sutura percutánea en la pared torácica anterior, pues las suturas deben permanecer por lo menos 08 días, y sufren los mismos cambios de maduración que la cicatriz central y pueden resultar en una cicatrización varias veces mayor que la cicatriz central. Este defecto es irremediable. Las suturas subcuticulares (con catgut crómico, acido poliglicólico o con prolene) no sufren esta complicación, siendo una ventaja muy obvia de eliminar las marcas de sutura y sus secuelas, por lo que se favorece el uso de la técnica subcuticular en esta región.

* En las incisiones preesternales, el estiramiento de la cicatriz ocurre más frecuentemente en el tercio inferior de la cicatriz que queda sobre el apófisis xifoides y que se extiende al abdomen.

* Se minimiza la tensión en el cierre de piel siguiendo las líneas de tensión en la piel relajada y poniendo toda la tensión en el cierre subcutáneo. El margen de los bordes de la herida a ser aflojado en el  tcsc es máximo de 03 mm, mayor a esta longitud causa isquemia  que retarda la curación e incrementa el riesgo de infección y podría expandir el campo para la formación de queloide.

* No se recomienda adhesivos tisulares a base de cianoacrilato, pues no permite un afrontamiento preciso de los bordes de la piel.

* Las suturas de la piel deben ser sin tensión para permitir el edema postoperatorio, si no, resulta en cicatriz de sutura en dorso de pescado. La seda tiene un alto riesgo de infección, y el polipropileno causa tejido de granulación de acuerdo al número de nudos.

* El uso de la cinta quirúrgica adhesiva Steri-Strip 3M  aplicada sobre suturas subcutáneas o subcuticulares absorbibles en cierre de herida luego de incisión de esternotomía por procedimiento quirúrgico cardiaco esta asociado a una reducción de la infección, renovación más rápida de la fuerza tensil, menor costo, menor cantidad de eritema, cierre más rápido y menor tendencia a desarrollar cicatriz hipertrófica, en hasta 03 meses de seguimiento.

 CONSIDERACIONES GENERALES:

* Hay diferencias regionales y de sexo sobre la maduración de la cicatriz, aunque se espera que los movimientos de la respiración sometan a diferentes partes del tórax y el preesternón a diferentes fuerzas de tensión o estiramiento, lo que hace difícil la erradicación del queloide en el tórax. Los senos de las mujeres pueden contribuir a una fuerza lateral sobre la parte media de la cicatriz.

* Queloides inusuales como nódulos o cicatrices sobre el tórax que no responden al tratamiento pueden ser neoplasias primarias o metastásicas y se debería obtener una verificación histológica adecuada para evitar demorar en el tratamiento adecuado.
El Carcinoma en Cuirasse es una forma de metástasis cutánea; Aunque es rara , se asocia con Neoplasias de la mama con recurrencia local luego de mastectomía. La metástasis cutánea se presenta más comúnmente unos pocos meses o años  luego de que el neoplasia primaria ha sido diagnosticado. No se debe pasar por alto las zonas induradas o parecidas a queloides sobre la piel, pues podría ser el primer signo  de metástasis de una neoplasia aparentemente bien tratada. 
* Se han publicado reporte anecdóticos sobre casos de personas con queloides en pared torácica anterior que luego de cierto tiempo (meses o años) desaparecen espontáneamente, uno o varios de ellos, lo que sugiere que el agente curativo del queloide actua por medios locales sobre el queloide más que por vía sistémica, sugierendo la posibilidad de una infección viral intercurrente en el centro o en la periferia del queloide (viroterapia oncolítica) que al interactuar con un nuevo virus curativo da lugar a una infección curativa, resultando en la desaparición del queloide.