VERRUGAS CUTANEAS NO GENITALES EN NIÑOS

Niño varón de 9 años refiere madre presenta “verrugas” en mano derecha desde hace dos años, aumentando progresivamente en número y tamaño, apareciendo también en mano izquierda. Le provoca leve escozor, y se siente inhibido en su interacción con su medio social. Acepta la electrocauterización: se realiza asepsia local con yodopovidona, bajo anestesia local infiltrativa con lidocaína al 2% en la base de las verrugas, se procede a cauterizar lesiones verrugosas. Se coloca mupirocina en el lecho residual, cubriéndola con gasas estériles. Se indica curaciones locales por una semana y tomar ibuprofeno en jarabe, en horario.

Las verrugas son proliferaciones benignas de la piel, mucosas y genitales causados por (HPV). Las verrugas son provocadas por el papilomavirus humano (HPV), que es un virus DNA superenrrollado circular de doble hélice cubierto por una capsula isohexagonal que comprende 72 capsómeros. Se han identificado más de 100 tipos de HPV,  Las manifestaciones clínicas primarias de infección por HPV incluyen verrugas comunes, verrugas genitales, verrugas planas y verrugas palmoplantares profundas, y las menos comunes incluyen hiperplasia epitelial focal (enfermedad de Heck), epidermodisplasia verruciformis y  quistes plantares.

Las verrugas pueden afectar cualquier área sobre la piel y membranas mucosas. El virus de HPV infecta el epitelio y puede no ocurrir una diseminación sistémica del virus. La replicación viral ocurre en las células epiteliales diferenciadas en la capa superior de la epidermis. Erosiones e infecciones menores promovidas por la maceración del epitelio más frecuentemente sirven como canales para HPV hacia los queratinocitos basales, los blancos primarios de la infección por HPV. Las verrugas más comunes sobre las manos y los pies son causados por los tipos 1,2, 4, 27 y 57. Las personas más probablemente estén infectados por múltiples tipos a la vez

EPIDEMIOLOGIA: Las verrugas no genitales  son de amplia diseminación en la población mundial. Se estima que las verrugas afectan aproximadamente 7-12% de la población. Un aumento de la frecuencia también  se ve entre pacientes inmunodeprimidos y carniceros. Aunque las verrugas afectan cualquier raza, las verrugas vulgares aparecen aproximadamente el doble en frecuencia en individuos blancos que en negros o asiáticos. La proporción varón a mujer se aproxima 1:1. Las verrugas pueden aparecer en cualquier edad. Son inusuales en la infancia e infancia temprana, incrementa en incidencia entre los niños en edad escolar y alcanza pico entre 12-16 años (incidencia del 10-20%).
 HISTORIA NATURAL: El periodo de incubación del HPV fluctúa de uno a seis meses, sin embargo, se sospechan periodos de latencia de hasta 3 años o más. La transmisión de verrugas ocurre por contacto directo piel a piel con personas que tienen verruga; si una persona tiene verrugas, puede diseminar el virus a otros sitios de su propio cuerpo. También se transmite indirectamente por fómites, es decir pueden obtener el virus al tocar algo que otra persona con verruga tocó, tales como toallas o equipo para ejercicios. Las piscinas de natación  y los baños son áreas comunes para la diseminación de verrugas si la piel esta macerada y toca superficies rugosas. Una vez que HPV ha infectado la piel, se disemina a través de la grietas en la piel y puede ocurrir autoinoculación al rascarse, afeitarse o traumatizar la piel con lesiones.   El morder las uñas también puede provocar que las verrugas se diseminen sobre las puntas de los dedos o alrededor de las uñas. Aproximadamente 23% de las verrugas regresionan espontáneamente y sin tratamiento dentro de los 2 meses, 30% dentro de tres meses y 65-78% dentro de los dos años. Los pacientes previamente infectados tienen un mayor riesgo de desarrollar nuevas verrugas que aquellos recientemente infectados. La tasa de limpieza está influenciada por factores tales como el tipo viral, estado inmune del paciente, extensión de las lesiones verrugosas,  duración de las verrugas y de la respuesta del individuo infectado. Las recurrencias luego de la cura clínica a menudo son debido a un virus latente versus reinfección y ocurre temprano, usualmente dentro de semanas a dentro de los 3 primeros meses.

Verruga Plana en Planta Pie

EXAMEN FISICO: El cuadro clínico de las verrugas cutáneas difiere según la localización específica del cuerpo. La verruga vulgar es una pápula o nódulo en forma de domo, hiperqueratósica y exofítica con una superficie irregular y áspera, especialmente localizada en los dedos de las manos, manos, rodillas, codos o cualquier otro sitio de trauma. Fluctúan en tamaño desde menores a 1 mm a más grandes de un centímetro.
Las verrugas orales son pápulas blancas o rosadas sobre la superficie oral.

VERRUGAS FILIFORMES: Son crecimientos finos y largos como proyecciones similares al helecho que exhiben una proliferación rápida, usualmente vistos en la cara alrededor de los labios, parpados o en narinas.

VERRUGAS PALMOPLANTARES PROFUNDAS (MIRMECIA): Empiezan como pequeñas pápulas brillantes y progresan a lesiones redondas bien definidas profundas, excavadas, grandes y endofíticas con una superficie queratósica áspera rodeada por un collar liso de piel callosa. Debido a que crecen profundamente, tienden a ser más dolorosas que las verrugas comunes. Las verrugas en mirmecia que pueden aparecer en la superficie plantar usualmente se encuentran en áreas que soportan peso, tales como la cabeza metatarsiana y el talón. Cuando aparecen en la mano, tienden a ser subungueales o periunguales. Las verrugas plantares pueden ser dolorosas.

VERRUGAS PERIUNGUEALES: Ocurren en cualquier parte a lo largo de los márgenes ungueales, incluyendo el pliegue ungueal proximal y el hiponiquio, y puede posteriormente llevar a una onicodistrofia por daño de la matriz ungueal y onicólisis por las verrugas del lecho ungueal. Los mordedores de uña comúnmente exhiben verrugas periungueales múltiples que comprometen varias uñas.

VERRUGAS PLANAS (Verruca plana): Se caracterizan por ser una pápula color carne plana, pueden ser planas o ligeramente elevadas y queratósicas con mínima descamación. Fluctúan entre 1-5 mm, y su número varía desde unos pocos a cientos de lesiones que pueden agruparse o confluir. Estas verrugas pueden aparecer en cualquier lugar, sin embargo en la cara, manos, espinilla tibial tienden a ser las áreas más comunes. Pueden aparecer en una distribución lineal como resultado de rascarse o por trauma (fenómeno de Koebner). Puede ocurrir la regresión de estas lesiones, que usualmente es anunciada por una inflamación. Las verrugas intermedias pueden mostrar características de tanto verrugas comunes y verrugas planas

VERRUGAS DEL CARNICERO: son vistas en personas que frecuentemente manejan carne cruda. Su morfología es similar a las verrugas vulgares con una mayor prevalencia  de lesiones hiperproliferativas tipo coliflor y son más frecuentes en las manos.

VERRUGAS EN MOSAICO: Es una placa de verrugas agrupadas estrechamente. Cuando se corte la superficie, se pueden ver como baldosas  los bordes angulares de las verrugas individuales ajustadamente comprimidas. Usualmente son vistas en las palmas y en las plantas de los pies.

HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL (ENFERMEDAD DE HECK): Es una infección que ocurre en la cavidad oral, usualmente sobre la mucosa labial inferior. También es vista sobre la mucosa bucal o gingival, y raramente sobre la lengua. Estas lesiones aparecen como pápulas múltiples de punta plana o blanco rosadas en forma de domos. Usualmente son de 1-5mm, algunas lesiones coalescen en placas. Son vistas más frecuentemente en niños de indios americanos o descendientes Inuit.

VERRUGAS QUISTICAS (QUISTES EPIDERMOIDES PLANTARES): Aparece como un nódulo sobre la superficie que soporta peso de la planta del pie. El nódulo es liso con bordes visibles rete pero pueden volverse hiperqueratósicos. Si se corta la lesión, se puede exprimir  un material caseoso. La etiología de estas lesiones es incierta.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Las verrugas son identificadas por un cambio en las líneas cutáneas papilares regulares  (dermatoglifos) y con fuentes vasculares independientes. Cuando las verrugas desaparecen, los dermatoglifos normales vuelven. Los capilares dilatados en la verruga sangran posterior al rasurado de la superficie hiperqueratosica, en forma de puntos microscópicos de sangrado.

Son entidades que se presenta como crecimientos cutáneos focales:

·         Fibroqueratoma digital adquirido.

·         Queratosis actínica.

·         Manchas de sol – pequeñas verrugas elevadas.

·         Queratosis arsenical.

·         Queratosis seborreica, se presenta con pequeñas verrugas elevadas.

·         Papiloma de células basales.

·         Acné vulgar, diagnóstico diferencial con verruga plana.

·         Cuerno cutáneo, al corte no muestran puntos de sangrado.

·         Callo cutáneo, al corte no muestran puntos de sangrado.

·         Acrocordón irritado, puede semejar a una verruga

·         Liquen Nitidus.

·         Liquen Plano.

·         Prurigo Nodularis.

·         Nevo epidérmico.

·         Eczema, se presenta como  verrugas.

·         Esclerosis tuberosa, se presenta como verrugas.

·         Verruga genital, con verrugas en el pene.

·         Verruga plantar.

·         Molusco contagioso.

·         Enfermedad de transmisión sexual, como verrugas genitales.

·         Sífilis, se presenta con bultos semejantes a las verrugas.

·         Condylomata accuminata, se presenta con verrugas anales.

·         Reticulosis Pagetoide, variante de la micosis fungoides o enfermedad localizada de Woringer-Kolopp, se presenta con verrugas marrón oscuras.

·         Incontinencia Pigmentaria, con crecimientos verrugosos cutáneos.

·         Obstruccion linfática primaria y secundaria, presentación similar a las verrugas.

·         Condiloma gigante de Buschke-Lowenstein.

·         Acroqueratosis verruciforme, como pápulas verrucosas.

·         Epidermodisplasia verruciformis de Lewandowsky-Lutz, se presenta como pápulas verrucosas.

·         Fucosidosis tipo II, con crecimientos verrucosos cutáneos.

·         Sindrome de WHIM, se presenta con verrugas.

·         Melanoma amelanótico, se debe considerar en una verruga persistente.

·         Carcinoma de células escamosas.

·         Carcinoma verrucoso, es un carcinoma raro, de bajo grado y bien diferenciado que usualmente aparece en la superficie plantar. Es de crecimiento lento y puede invadir profundamente. Existen reportes de metástasis, aunque son raros. Un carcinoma verrucoso puede ser mal diagnosticado fácilmente como una verruga común, dado que ambos comparten características clínicas e histológicas similares.

Pueden ser causas ocultas dela aparición de  verrugas cutáneas:
. Virus papiloma humano, infección oculta.
. Molusco contagioso.
. Inmunodeficiencia – puede causar desarrollo diseminado de verrugas.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: El diagnóstico de verrugas se hace primariamente sobre la base de hallazgos clínicos. Si la lesión no es claramente una verruga, el paciente debe ser referido a un dermatólogo. La detección inmunohistoquímica de las proteínas estructurales del HPV puede confirmar la presencia del virus en una lesión, pero tiene baja sensibilidad. La identificación del virus DNA usando hibridación Southern blot es una técnica más sensible y especifica usada para identificar el tipo específico de HPV implicado en una infección.  La presencia del DNA de HPV en la formas subclínicas o latentes también pueden ser detectados por la  reacción en cadena de polimerasa anidada e hibridación. El conocimiento del genotipo de HPV en la verruga benigna no influye en la elección de la terapia.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS: El corte transversal de una  verruga puede revelar pequeños puntos negros, que representan los capilares trombosados. Considere una biopsia incisional profunda si existe duda respecto al diagnóstico, como en cualquier lesión que sea extensa y/o no responda al tratamiento

INDICACIONES DE TRATAMIENTO: Aunque puede ocurrir regresión espontanea en aproximadamente dos tercios de las verrugas en niños seguidos hasta por los menos dos años, en muchos pacientes pueden persistir por años, representando un reservorio para infección por HPV. Por lo tanto, los tratamiento apuntan no solo a la cura física y del malestar psicológico, sino también a prevenir la diseminación de la infección por contacto con otras áreas del cuerpo o hacia otros individuos. Hay varias opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de las verrugas cutáneas pero ninguna es uniformemente efectiva o viricida y casi todos los tratamientos tienen algún efecto secundario en la mayoría de casos. El dolor relacionado al tratamiento, efectos colaterales y costos pueden ser factores determinantes al elegir una terapia. Aún con un agente único, las eficacias reportadas a menudo varían ampliamente y pueden depender de la edad del paciente, cumplimiento del tratamiento,  inmunocompetencia, localización de la verruga, forma y duración de la verruga, método de aplicación y experiencia del médico tratante. El número de permutaciones de variaciones posibles en el tratamiento es vasto y probablemente explica la falta de buena evidencia de cualquier régimen terapéutico.
En 1995, la Academia Americana de Dermatología desarrolló criterios para las indicaciones de tratamiento de verrugas, que  incluyen: 1) el deseo del paciente de recibir  terapia, 2) síntomas de dolor, sangrado, picazón o quemazón, 3) lesiones incapacitantes o desfigurantes, 4) lesiones en gran número o de gran tamaño, 5) el deseo del paciente de prevenir la diseminación de las verrugas a piel no contaminada de sí mismo o de otros y 6) condición inmunocomprometida.

Las terapias de primera línea son usadas en una o pocas verrugas comunes pequeñas de corta duración de presentación  (menores de un año). Estas terapias están disponibles para uso en casa, no provocan malestar o es muy poco y un bajo riesgo de efectos adversos y cicatrices residuales. Si estos tratamientos fallan o están contraindicados, se puede considerar a crioterapia como terapia de segunda línea. Es una técnica simple y fácil de realizar en la mayoría de consultorios, pero los resultados clínicos dependen de la experiencia y entrenamiento del clínico. Para lesiones recurrentes o difíciles de tratar, la terapia de tercera línea incluye una variedad de opciones terapéuticas.

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA DIFERENTES TIPOS DE VERRUGAS CUTANEAS:

TRATAMIENTO	MODALIDAD	TIPO CLINICO DE VERRUGA	NIVEL DE EVIDENCIA
TERAPIA DE PRIMERA LINEA
Ácido Salicílico	Tópico	Común/Periungueal/Subungueal/Plantar	RCT
Nitrato de Plata	Tópico	Común	RCT
Glutaraldehido	Tópico	Plantar	RCT
Formaldehido	Tópico	Plantar	OCT
Tretinoina	Tópico	Plana	RCT
TERAPIA DE SEGUNDA LINEA
Crioterapia	Destructivo	Común/Filiforme y Digitada	RCT
TERAPIA DE TERCERA LINEA
Bleomicina	Intralesional	Común/Plantar	RCT
Fluoracilo	Tópico	Común/Plantar	RCT
Levamizol	Sistémico	Múltiples comunes/Planas/Plantares	RCT
Terapia Fotodinámica	Destructiva	Común	RCT
Curetaje, cauterio, cirugía	Destructiva	Común/Plantar	RCT
Laser	Destructiva	Múltiples comunes/Plantar	RCT
Inmunoterapia de contacto	Tópico	Múltiples comunes	RCT, estudios retrospectivos
Cimetidina	Sistémico	Común	RCT
Interferón	Intralesional	Común	RCT
Inmunoterapia con paperas o rubeola	Intralesional	Común	OCT
Hipnoterapia	Otros	Común	RCT
Terapia calor local	Otros	Común	RCT
Imiquimod	Tópico	Común	OCT
OCT = Ensayo clínico abierto; RCT = Ensayo controlado randomizado

Las verrugas tiene una tendencia exasperante a, ya sea, desaparecer espontáneamente (haciendo más difícil saber si el tratamiento causó la cura), a recurrir luego de una aparente limpieza total o a ser enteramente recalcitrante a todos los tratamientos tratados. No hay actualmente una cura viricida  para la infección por HPV, y las terapias no afectan la transmisibilidad. Las terapias actuales apuntan a eliminar signos y síntomas. Diferentes tipos de verrugas pueden necesitar diferentes tratamientos dependientes del sitio, y los tratamientos pueden ser combinados.

TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS SEGÚN NIVEL DE EVIDENCIA
NIVEL DE EVIDENCIA	TRATAMIENTO	METODO SUGERIDO DE TTO
A	Ácido salicílico (SA)	Aplicación diaria de SA tópico 15-20%; SA 25-50% se puede usar cautelosamente sobre verrugas plantares;  crema SA 2-5% se puede sobre verrugas planas faciales, continuar tratamiento por 3-4 meses.
B	Crioterapia	15-20 seg congelación única o doble de verrugas, repetir cada 2-4 semanas con por lo menos tres a seis meses.
C	Inmunoterapia de contacto	Después de sensibilización inicial, Difenciprona 2% o ácido dibutil éster escuárico 0.03-3%  a una intensidad apropiada por paciente, aplicado 2 veces sea semanal a cada tres semanas, por 3 a 6 meses.
	Bleomicina	Colocación intralesional única de 0.1-1 ml sea inyectado o por punzadas luego de anestesia local, de uno a tres tratamientos.
	Laser CO2, Laser de tinta pulsado	Laser de tinta pulsado luego de recortar verruga y/o SA antes del tratamiento. Son necesarios usualmente de 2-4 sesiones, a 7-10 J/cm2
	5-Fluorouracilo	En crema al 5%, aplicar diario más oclusión por 4-12 semanas.
D	Acupuntura	Acupuntura auricular semanalmente por 10 semanas
	Cantaridina	Solución al 0.7% aplicado cada tres semanas, hasta por cuatro sesiones.
	Cidofovir	Crema al 1% diario por cinco días cada semana, bajo oclusión por ocho semanas.
	Formaldehido	Aplicación diaria de gel 0.7% o remojar con solución al 3% por 15-20 minutos en verrugas plantares en mosaico, con protección de piel sana, hasta por 8 semanas.
	Glutaraldehído	Aplicación diaria de solución 10-20%, por tres meses.
	Hipertermia	Calentar verruga a 40-44  oC por treinta minutos, de tres a cinco días consecutivos.
	Imiquimod	Crema al 5% dos veces al día, hasta por seis meses.
	Fenol	Solución al 80% aplicada semanalmente, hasta por seis semanas.
	Terapia Fotodinámica	Hasta 3 tratamientos con ácido amino- levulínico tópico + irradiación, previo recorte de verruga y/o pretratamiento con SA.
	Podofilina	Luego de recortar verruga, se aplica al 25% en parafina líquida bajo oclusión, aunque otros aconsejan usar de potencia más débil (10-15%) y con cuidado.
	Ácido pirúvico	Solución al 70% aplicación diaria, hasta por 2 meses.
	Retinoides sistémicos	Acitretina 0.5-1 mg/kg por día, hasta por tres meses.
	Cirugía	Curetaje, cauterio o  hifrecación para verrugas filiformes.
	Ácido tricloroacetico	Solución al 80% se aplica semanalmente, hasta por ocho semanas.
	Analogos de la vitamina D	Maxacalcitol tres veces al día por 2-6 meses, con o sin parche con SA. Calcipotriol una vez al día por 2-3 meses.
	Cimetidina oral	Hasta 40 mg/kg/día por 3 meses
Evidencia insuficiente	Remedios folclóricos, Tratamiento con Hierbas, Homeopatía
	Ácido cítrico
	Hipnosis
	Tratamiento con calor
	Interferón
	Imiquimod
	Sulfato de Zinc
	Oclusoterapia (ej Cinta adhesiva)
	Inmunoterapia intralesional
	Retinoides tópicos
	Ácido Formico
	Nitrato de plata
	Oxido o sulfato de zinc

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA VERRUGAS CUTANEAS NO GENITALES
Tipo Infección por HPV	Terapia de Primera Línea	Terapia de Segunda Línea	Terapia de Tercera Línea
Verruga Común (Verruca vulgaris)	Ácido salicílico, Crioterapia	Cantaridina	Bleomicina, inmunoterapia, Laser
Verruga Plana (Verruca plana)	Ácido salicílico, Imiquimod	Crioterapia, Retinoides	Inmunoterapia intralesional, Laser
Verruga Plantar (Verruca plantaris)	Ácido salicílico,	Crioterapia, Inmunoterapia intralesional, Laser	Bleomicina, excisión quirúrgica

DESCUIDO BENIGNO (benign neglect): Proporcionar ningún tratamiento es ciertamente seguro y económico. Considere esta alternativa como opción dado que 65% de las verrugas pueden desaparecer espontáneamente hasta dentro de 2 años. No se recomienda en adultos, en pacientes inmunosuprimidos, en aquellos con verrugas de más de dos años, en verrugas extensas o que se diseminan y en las verrugas sintomáticas.

REMEDIOS FOCLORICOS Y ALTERNATIVOS:

FOLCLOR: Como transferir la verruga de una persona  a otra persona, a una planta o a objeto inanimado; remedios a base de animales, plantas o minerales; oraciones y encantamiento (usualmente como componentes de un rito elaborado); y otras medidas misceláneas como aprovechar la influencia de la luna, el uso de números impares, funerales, etc. . Antes de burlarse de estos remedios, sirven como recordatorios de que muchas verrugas pueden resolverse espontáneamente a pesar del tratamiento recibido  o de proporcionar ningún tratamiento.

Cinta americana para conductos (duct tape)

EXTRACTOS DE AJO: los componentes del ajo (Allium sativum) han mostrado tener actividad antiviral e inhibir la proliferación celular de las células virales infectadas con Citomegalovirus y del Herpes Simple. Se consigue ajo sin pulir y sin prensar, dividir el diente de ajo a la mitad en la noche y frotar el borde plano del diente en cada una de las verrugas  limpiando cuidadosamente la piel circundante para no diseminar el jugo del ajo. Las áreas tratadas se cubren durante toda la noche con curitas (venditas adhesivas sanitarias) o cinta adhesiva resistente al agua y luego se retira por la mañana. Se recomienda no usar ninguna otra medicina para las verrugas concomitantemente. El tiempo promedio hasta que se notan mejoras es de 3,2 semanas y de 9 semanas en desaparecer (rango 7-12 semanas), llegando a desaparecer algunas verrugas distantes sin haber recibido tratamiento. 
También se puede usar un extracto lípido homogeneizado de ajo pelado que se aplica dos veces al día, viéndose una marcada mejoría o desaparición desde las 1-2 semanas. Para preparar el extracto el ajo pelado se homogeniza con el mismo peso de agua en una licuadora eléctrica. La fracción liposoluble se extrae con un volumen igual de solución de  cloroformo: metanol (2: 1) en un agitador por 20 min. Después de centrifugar a baja velocidad, las dos  fases (hidrosoluble y liposoluble) se dejan separar quedando los residuos celulares en la fase acuosa en la parte inferior del tubo. La fase  cloroformo: metanol y la fase acuosa se concentran y se coleccionan por separado. Los residuos celulares se descartan. 
Como efectos adversos se presentan picazón, el fuerte aroma del ajo y el ajo puede inducir irritación con dermatitis de contacto y  formación de ampollas. Se debe cubrir las áreas de piel adyacente normal con ungüento de óxido de zinc, venditas adhesivas o cinta impermeable luego de la aplicación del ajo, y lavar el área tratada cada mañana para prevenir la migración del ajo a las zonas circundantes.

Oclusoterapia: Aplicación de cinta en cara

 El ajo parece ser una buena opción terapéutica en niños con verrugas en las manos que no pueden tolerar nitrógeno líquido y han fallado las terapias con ácido salicílico, aparte de ser indoloro.

En un estudio con placebo control del 2005, se consiguió una tasa de curación del 100% a las dos semanas, con la técnica de extracto de lípido.
CINTA ADHESIVA para conductos de vinil o TERAPIA DE OCLUSIÓN CON CINTA ADHESIVA (DTOT): Implica aplicar directamente  un pedazo de cinta adhesiva americana sobre la verruga. Inicialmente se debe limpiar la verruga y sus alrededores para asegurar que la suciedad u otro detritus que pueden causar manchas y espinillas no queden atrapadas contra la piel. Deje que la piel se seque por completo.

Aplicación de cinta en dedo de mano

 La humedad  atrapada contra la piel puede causar irritación o, en raras ocasiones, conducir a la infección por hongos, o puede hacer que el adhesivo se debilite y se desprenda. Coloque la cinta adhesiva para conductos tipo DuckTape® o 3M® 3903 (de cualquier color menos transparente, y de material caucho y NO de acrílico) sobre la verruga y se recorta tan cerca del tamaño de la verruga como sea posible. Presione la cinta sobre la piel para asegurar una buena adherencia. Se deja la cinta en su lugar durante 6 días. Si la cinta se despega o se cae, se vuelve a colocar un nuevo trozo de cinta adhesiva. Al final de los 6 días, se quita la cinta. Y se procede a remojar la verruga en agua tibia por cinco minutos, y luego rasparla suavemente con una lima de cartón descartable, lija de papel número 220 para arriba  o una piedra pómez (luego esterilizar la piedra en lejía con agua). La verruga se deja libre  al aire  durante la noche (aunque algunos recomiendan ponerle ácido salicílico en crema y/o cubrirla con una vendita adhesiva) y se vuelve a aplicar la cinta adhesiva a la mañana siguiente repitiendo el ciclo de 6 días. Se debe tener cuidado en no tocar, frotar o rascar la verruga, pues pueden propagarse a través del tacto .Sea paciente, pues se recomienda que el tratamiento se continúe durante un máximo de 2 meses o hasta la resolución de la verruga. La verruga debe desvanecerse gradualmente. No interrumpir el tratamiento hasta que esté 100% seguro de que la verruga desapareció.  Las verrugas plantares deben desaparecer en 4 a 8 semanas.

 En un estudio comparativo, las verrugas desaparecieron completamente en 85% del grupo de cinta adhesiva frente a 60% en el grupo tratado con crioterapia. Algunas de las verrugas distantes que no fueron tratadas con la cinta adhesiva también desaparecieron. Tener cuidado que si al despegar la cinta al sexto día, o durante cualquier futuro chequeo, la verruga aparece irritada o peor de lo que era antes,  descanse unos días del tratamiento para que se seque y luego reanúdelo. Si persiste la irritación, dejar de usar la cinta adhesiva y  consultar con el  médico o dermatólogo tratante.

Retiro quirúrgico: Disección roma de bordes con Cureta
Arch Dermatol. 1973 Jul;108(1):79-82

Las quejas más frecuentes son la dificultad para mantener la cinta sobre la superficie de contacto e irritación cutánea menor con eritema pues el área tratada se puede poner roja y pastosa. Existe el potencial de exacerbar condiciones cutáneas subyacentes tales como eczema y la impracticabilidad cosmética de usar cinta adhesiva sobre la cara. El sitio más difícil para mantener la cinta adhesiva es sobre la superficie palmar. No se recomienda ninguna técnica adicional para asegurar la cinta adhesiva, aunque en verrugas pequeñas reforzaría la adhesión cubrir la cinta adhesiva con una vendita adhesiva. Este es el enfoque óptimo para tratar niños con verrugas, debido a que es indoloro y económico.

TERAPIA DESTRUCTIVA: Están diseñadas para dañar o remover la lesión más que matar al virus. Muchos de los siguientes enfoques pueden ser usados con la mayoría de las verrugas. Sin embargo, algunos advierten contra usar el enfoque destructivo para verrugas planas debido a su tendencia a Koebnerizar. Sin embargo se debería notar que el fenómeno observado de verrugas periféricas diseminadas alrededor de los márgenes de la verruga traumatizada representa ya sea sembrado por virus HPV o fracaso para tratar los tejidos infectados marginales subclínicos. Por lo tanto, más apropiadamente se categorizaría como una seudoKoebnerización.
RETIRO QUIRURGICO POR CURETAJE O CAUTERIO: El retiro quirúrgico de las verrugas por curetaje seguido por cauterio fue un método inicial y es aún un método ampliamente difundido de tratamiento. Se ha reportado tasas de éxito de 65-85%, pero ocurre cicatrización, dolor residual y recurrencia en hasta 30% de los pacientes.
. La recurrencia se ha atribuido a la recrudescencia del virus adyacente a la verruga original. No se ha publicado ensayos controlados ni randomizados para este tratamiento.  La cicatrización puede ser  particularmente problemática en la planta de los pies, así que esta técnica es la más frecuentemente usada para verrugas filiformes sobre las extremidades y en la cara.

Separación de Verruga de la dermis.
Arch Dermatol. 1973 Jul;108(1):79-82

 La escisión quirúrgica y cauterio de las verrugas no es recomendada como una terapia estándar, por sus secuelas. Como otras terapias destructivas, no hay garantía que la verruga no recurrirá.

Se recorta bordes facilitando colocación de gasas.
Arch Dermatol. 1973 Jul;108(1):79-82

Descripción de la Técnica de Curetaje: Se infiltra 1-2 ml anestesia (1% lidocaína con epinefrina) con aguja de calibre 25 debajo y superficialmente a cada lado de la lesión y esperar 15 minutos para tener efecto vasoconstrictor completo. Tener cuidado de no punzar el tejido verrucoso mismo durante el procedimiento dado que las recurrencias pueden ocurrir por contaminación de la aguja e inoculación en la ruta de la aguja. Se reduce la verruga recortándola hasta ver la demarcación clara entre verruga y piel circundante.  Con un disector romo (cureta ovalada roma tipo cureta de mastoides), se rodea a la verruga usando una presión firme y un movimiento de pelado. Esto separa la lesión del tejido periférico. Una vez que los bordes de verrugas han sido liberados con ligeros movimiento de palanca, la base se separará fácilmente de su unión laxa con la dermis, dejando la dermis prácticamente intacta. Los márgenes callosos de la herida son recortados con tijeras curvas de punta roma  de 1-2mm y cubiertos con una gasa (con antibiótico en ungüento tipo Mupirocina) a  presión que se sustituye con un vendaje en dos días. No se debe curetear la base de la úlcera resultante pues esto lleva a una demora en la curación y más formación de cicatriz. En caso de verrugas plantares los pacientes pueden caminar sin dolor luego de un promedio de tres días y la curación de la herida se observa en dos semanas. Ocurre resolución espontánea de algunas verrugas satélites no tratadas dentro del primer mes de tratamiento en un 91%.

ELECTROCAUTERIZACION: es la técnica electroquirúrgica en la que el tejido se destruye al quemarlo con una descarga eléctrica de calor; se considera generalmente la forma más segura de la electrocirugía pues no pasa corriente a través del cuerpo.
Educación y consentimiento de la paciente: Se deben explicar al paciente los pasos, riesgos, beneficios, posibles complicaciones y alternativas al uso del electrocauterio. Se debe obtener el con sentimiento del paciente o de un representante legal del paciente antes del procedimiento.

Preparación del paciente: Previo al procedimiento se debe identificar y eliminar los posibles riesgos de seguridad para el funcionamiento del equipo de electrocauterio y para el paciente; con una minuciosa historia clínica y examen físico del paciente y tomar nota de antecedentes de reacciones alérgicas a los antisépticos, anestésicos y apósitos. El médico tratante debería llevar guantes y máscaras, y debe estar disponible un equipo de evacuación de humo. La lesión verrugosa y el área circundante se limpian con una solución no alcohólica tal como clorhexidina 4% o povidona yodada 10%. Si se llegase a utilizar alcohol, asegúrese de que el área esté seca antes de comenzar el procedimiento. El operador debería considerar usar mascaras quirúrgicas y protección ocular cuando trabaje con este tipo de lesiones. Se recomienda utilizar algún tipo de extractor de humos para eliminar la columna  creada por la cirugía, especialmente si se está realizando una amplia eliminación / destrucción.

Anestesia: Es usual tratar las verrugas poco a poco, usando un anestésico local como la lidocaína al 1-2% con epinefrina.  No más de 5 ml de esta solución se debe inyectar a un niño, y no más de 10 ml a un adulto. El dolor de la aguja puede ser aliviado usando un spray refrigerante de etil cloruro como el Pain Ease® o el Cryogesic®.

Si se contempla la anestesia general, es prudente arreglar esto con algunas semanas antes, dado que las verrugas a veces” se asustan” ante la idea y desaparecen. Dado que hay una posibilidad de muerte (aunque muy remota) con un anestésico general, reservar esto para adultos con gran número de verrugas que interfieren con su trabajo, han resistido a otras formas de tratamiento y/o si son numerosas y en diferentes sitios anatómicos y se desea tratarlas en una sola sesión, o para niños con grandes verrugas cerca de los ojos. El gas anestésico no debe ser inflamable.

Una alternativa es el uso de una mezcla eutéctica crema de anestésicos locales en crema o gel (Emla®o Ercacom®) que contiene lidocaína y prilocaina. Se debe aplicar la crema EMLA bajo oclusión a la piel por lo menos una hora antes del procedimientos para lograr anestesia local completa.

Tejido carbonizado residual en base de
verruga, luego de cauterización.

Descripción de la Técnica de Electro: Se sigue los mismos pasos de la preparación  y de la anestesia infiltrativa usada en Curetaje. Se aplana la superficie de las verrugas  afeitándolas antes de la electrocauterización de la base con una hoja de bisturí. Se puede realizar una sola aplicación de la punta del electrodo tocando directamente sobre la verruga. El electrodo debe estar en un punto justo más intenso que el rojo opaco, que produce vapor y levanta a las verrugas de los tejidos subyacentes. El electrodo se inactiva una vez que la lesión parece estar necrótico o se separa de la dermis. La lesión se caerá dentro de 10 días, o con una cureta o gasa puede ser utilizado para extraer el tejido anormal. También se puede realizar varias aplicaciones del electrodo: la verruga se aplana cortándola y se inicia la  cauterización con  una potencia desde 1 a 10 bajo. El tejido carbonizado es recortado y cualquier tejido verrucoso restante se cauteriza. Esto se repite hasta que ningún tejido verrucoso permanezca visible. El final es cuando la verruga carbonizada ha quedado libre como el techo de una ampolla; se puede retirar frotando con una gaza o recortando los bordes de la ampolla con tijeras. El centro de la zona revelada usualmente es ocupado por un pequeño montículo de tejido verrugoso blanquecino, que necesita tocar muy suavemente con la punta del cauterio, lo suficiente para aplanarlo totalmente. No usar el cauterio sobre la base de la ampolla, dado que esto fomenta el dejar cicatriz.

Monitoreo y Seguimiento: Las heridas superficiales se les realiza una curación con limpieza diaria y cubrirlas con ungüento de vaselina o de antibiótico como Mupirocina o Gentamicina. La herida se puede  cubrir con un apósito o vendaje de protección. Las heridas más grandes pueden ser cubiertas por apósitos no adherentes tipo Jelonet®, Paranet®  o Telfa® y asegurados con esparadrapo de papel. Las heridas profundas se pueden suturar y cubrirlas con un apósito no adherente. Se puede utilizar un vendaje de presión para disminuir el riesgo de sangrado durante los primeros 2 días.

Ajuste de potencia: El principio básico para configurar la potencia de salida correcta es empezar con poco y aumentar la potencia hasta que se logre el objetivo deseado (destrucción y/o coagulación ) con resultados cosméticos aceptables y  limitación del daño al tejido adyacente. Para la ablación / destrucción, el tejido debe hacer burbuja o volverse gris. Tenga en cuenta que puede ocurrir destrucción de los tejidos por debajo de la zona visible del tratamiento. La potencia para cauterización es mayor que la requerida para destrucción tisular. Ayuda  humedecer el tejido para proporcionar un mejor contacto y permitir un ajuste de potencia inferior.

Tipos de Electrocirugía (1) Con una punta del electrodo
activo toca a la piel mostrando la penetración planeada
del daño tisular. (2) Con chisporreo desde el electrodo
al tejido. El área tratada es más superficial.
De Hainer Bl: Electrosurgery of the Skin. 

La punta del electrodo debería elegirse en función del tipo de verruga: Delgada y en punta para las verrugas pequeñas y, Ancha y plana para verrugas grandes. Se recomienda para Verruga vulgar y Verruga plana usar potencia en Bajo usualmente en 12-18 watts (con lidocaína) con la punta del electrodo desafilado y la modalidad Forma de Onda: Corte y Coagulación. La mayoría de los dispositivos de electrocauterio incluyen puntas intercambiables.

Ventajas de la electrocirugía: Permite una técnica rápida, porque es fácil de usar. Controla el sangrado durante la destrucción de los tejidos. El equipo es compacto y asequible económicamente para las unidades básicas. Cuando se utiliza para la destrucción del tejido, no se necesitan condiciones estériles o suturas. La infección rara vez se desarrolla en las heridas que se dejan abiertos.

Desventajas de la electrocirugía: La principal objeción a la electrocirugía es que crea una columna de humo con un olor pútrido, a piel quemada. El humo puede transportar  a las partículas virales, que tienen el potencial de transmitir infecciones (por ejemplo, VPH, VIH). También podría presentarse  hemorragia tardía. A veces la herida residual no es estética y la curación es lenta, especialmente si se trata de una gran superficie (la curación puede ser más lenta que la escisión bisturí). Las lesiones pequeñas se destruyen, y no se  dispone de muestras para histología a menos que previamente se realice una biopsia. Podría originar cicatrices hipertróficas.

Contraindicaciones: No hay contraindicaciones absolutas para el uso de la electrocirugía, pero hay algunas precauciones relativas:

• Uso de dispositivo electrónico implantable (IED) como marcapasos cardiacos y gástricos, desfibrilador automático implantable (DAI), implantes cocleares y de estimulación cerebral profunda (DBS) de nervios, de médula espinal o estimuladores de crecimiento óseos por el riesgo de interferencia electromagnética. Los pacientes con estos dispositivos requieren una evaluación previa al procedimiento y monitorización durante el procedimiento, con evaluación del dispositivo IED después del procedimiento pues el principal riesgo de electrocauterio en algunos de ellos es la lesión térmica directa al dispositivo implantable subyacente cuando se utiliza el instrumento directamente sobre el dispositivo.

Verrugas electrocauterizadas en Dedos Mano bajo
anestesia local.

• La electrodesecación y curetaje (ED & C) por lo general se deben evitar en las siguientes circunstancias: • pacientes inmunosuprimidos que han tenido trasplantes de órganos, se tratan mejor con  escisión de las lesiones para asegurar la eliminación completa en todos menos en las lesiones más pequeñas (menos de 7 a 8 mm), • Los pacientes con curación lenta (diabetes, enfermedad vascular periférica) les va  mejor con escisión en lugar de métodos destructivos.

• La localización anatómica: Las de interés incluyen sitios cerca del ojo y cualquier sitio con base estrecha como el escroto, pene  o un dedo. La aplicación de corriente en los sitios con un tallo o base estrecha puede causar un fenómeno llamado "canalización", en la que la corriente se concentra al pasar por la zona estrechada, creando la posibilidad de daño tisular en la base o de coagulación distante con graves consecuencias si se produce en un dedo o el pene. 
El peligro de lesión ocular podría ser causado por chispas o lesión térmica directa y se puede prevenir evitando cauterizar cerca del ojo o mediante el uso de escudos corneales.

Precauciones: Las descargas eléctricas son un riesgo, especialmente cuando no se utiliza una almohadilla de puesta a tierra. Los choques se pueden sentir por el paciente si hay contacto con los objetos conectados a tierra tales como metal cerca  o metal en la mesa de tratamiento(Los pilares de los intravenosos, termómetros de temperatura rectal, y los terminales de electrocardiografía). Los choques también pueden ser transmitidos a las personas cercanas conectadas a tierra, como el médico tratante. No hacer contacto  o romper el contacto con el paciente durante la aplicación actual puede reducir al mínimo el riesgo. Evitar la colocación de la almohadilla a tierra sobre implantes metálicos, tejidos cicatrizados y  prominencias óseas, así como asegurar un buen contacto entre la almohadilla de puesta a tierra y la piel reducen al mínimo el riesgo de descarga eléctrica con quemaduras.

Cauterización incompleta en base de ambas
verrugas, alta probabilidad de recidiva.

Las quemaduras: Existe un riesgo de incendio o explosión si hay materiales inflamables en las proximidades de la zona de tratamiento y pueden ocurrir en presencia de oxígeno que fluye o cuando se utilizan desinfectantes como alcohol, o  de soluciones de cloruro de aluminio que contienen alcohol. Los gases intestinales son altamente inflamables. El uso de desinfectantes no inflamables, tales como povidona yodada o clorhexidina puede eliminar el riesgo. Si el paciente utiliza un generador portátil de oxígeno, debe detenerse brevemente hasta concluir el procedimiento.

La transmisión de la infección: Los 3 modos posibles para la transmisión de la infección en estos procedimientos incluyen el electrodo de tratamiento, el humo quirúrgico, y las microgotas de sangre en forma de aerosol. Las Partículas bacterianas y virales pueden ser transferidas directamente o por medio de aerosolización durante el tratamiento, además de productos químicos peligrosos y carcinógenos, por lo que se deben usar máscaras quirúrgicas y gafas, así como el uso de un extractor de humos con la boquilla colocada dentro de 2 cm del sitio de la operación. Los estudios experimentales que involucran la piel de los animales han demostrado la transmisión del virus de la hepatitis B, el virus del papiloma humano (VPH), y Staphylococcus aureus viables a partir de un sitio infectado a otro sitio por medio del electrodo de electrodisecación contaminada.

Durante los procedimientos de electrocirugía, las gotas de sangre en aerosol pueden ser propulsados ​​a una distancia de hasta 30 cm y pueden ser infecciosos si se inhala. Para evitar los riesgos de transmisión de la infección, se debe utilizar un sistema de evacuación de humo, junto con mascarillas, gafas protectoras y guantes quirúrgicos y usar electrodos desechables o esterilizados.

PREVENCION: Muchos se preguntan cómo pueden evitar contagiarse con nuevas verrugas o evitar que se diseminan las que ya tienen. Dado que ningún ensayo clínico se ha realizado sobre prevención de verrugas, se deben recomendar medidas que limitan contacto con el vector causal, el papilomavirus humano o que reducen las oportunidades de infección una vez expuesto. Para ayudar a evitar la exposición, los pacientes deben evitar tocarse las verrugas ellos mismos o de otros. Usar pantuflas u otro calzado en las duchas públicas puede disminuir la probabilidad de transmisión. Las herramientas usadas para recortar las verrugas (ej. piedra pómez, lima de uñas, etc.) no deben usarse sobre la piel normal y tampoco se deberían compartir con otros. De forma similar, las áreas que contienen cabellos con verrugas deberían rasurarse con rasuradores eléctricos o no rasurarse.

AGENTES TÓPICOS: 

Se coloca una gota de Agua de caño en la base
de un vaso de agua. De avocamedical.com

CAUTERIO QUÍMICO (NITRATO DE PLATA): La eficacia clínica es moderada y está confirmada por dos ensayos pequeños RCT versus placebo demostrando la limpieza en el 43% con mejora en un adicional 26% luego de un mes al aplicar nitrato de plata tres veces al día por nueve días. El tratamiento placebo resultó en limpieza en 11% y con mejora al 14%.

Como aplicar la Medicina: Buscar una superficie firme para trabajar como una mesa. Extienda una hoja de periódico sobre la mesa para protegerlas de las gotas que caigan accidentalmente. No use el lápiz de nitrato sobre accesorios de cocina o baño o alfombras. La mayoría de las superficies afectado por el nitrato de plata disuelto en agua se teñirán de negro o gris. Cuidadosamente pulir cualquier piel muerta sobre la verruga. Hacerlo suavemente usando una piedra pómez o una lima de cartón para uñas o lija de papel número 220 para arriba. Poner una gota de agua limpia (como agua de caño, No use solución salina o agua que contenga sal o cloruro pues inactiva al compuesto) sobre una superficie no absorbente como la base de un vaso de vidrio al revés o de una tasa de acero. Humedecer la punta del lápiz sumergiendo la punta del lápiz en la gota de agua. Nunca use su lengua o trate de hacerlo con la punta de los dedos. Mover suavemente la punta en el agua por un minuto. La punta está ahora recubierta en agua que contiene nitrato de plata. No permita que la punta o el agua toque tejido o piel sana. Proteger la piel sana alrededor de la zona a ser tratada con una capa delgada de vaselina, lidocaína en gel o una almohadilla para callos en O. Gire la punta del lápiz sobre el área a tratar para transferir el agua desde la punta a la superficie del área. Otros recomiendan Tomar el lápiz y suavemente aplicarlo a las verrugas individuales, manteniéndolos de uno a dos minutos, en ángulo recto. 

Punta Aplicador sumergido sobre gota de agua en
revés de base de vaso de vidrio por 60 segundos.
Instantánea de www.avocamedical.com

Deje que el área tratada se seque antes de cubrirla. Cubra la verruga con un curita, una gaza o una cinta para ductos. Esto actuará como protección del daño que sufre por la vida diaria. Mantenga la cubierta protectora durante 24 horas. Con un pañuelo de papel, seque la punta del lápiz y de la superficie no absorbente y deséchelo, cubra el lápiz con su tapa. Durante 24 horas y después de exponer a la luz, cualquier superficie tocada por el agua o la punta húmeda puede ser teñida de negro. Al descubrirla, la verruga estará ennegrecida. Después de 24 horas, la superficie de color negro de la piel tratada debe ser eliminada con pulidor de uñas o con una lima de cartón fina. La verruga restante debe ser tratada nuevamente. En un momento la costra se saldrá dejando un cráter donde fue destruida la verruga. Dicha ulcera cura dentro de días a dos semanas. 

También se usa la solución de nitrato de plata al 10% (peso por volumen, 10 g de nitrato de plata diluido en 100 ml de agua) en un contenedor apropiado, con instrucciones para aplicar la solución a sus lesiones con un hisopo de algodón en casa cada dos días por tres semanas; pero el tratamiento continua por otras 3 semanas si las lesiones aún están presentes. 

Posología: El tratamiento puede variar de acuerdo a las instrucciones del tipo específico de nitrato de plata utilizado Asegúrese de leer y entender las instrucciones. Algunos esquemas indican tratar una vez cada 24 horas para un total de 7 días. Otra posibilidad es de 3 a 6 tratamientos al día, cada 3 días durante 1 mes en total; aunque más de una vez al día podría ser muy doloroso. En otro esquema, tres aplicaciones de nitrato de plata en nueve días dieron lugar a limpieza de todas las verrugas. Usualmente la duración del tratamiento para verrugas plantares es el doble del tiempo que para las verrugas en otras partes del cuerpo.

En algunos aplicadores en barra de lápiz, el nitrato de plata viene asociado con nitrato de potasio en varias concentraciones. El aplicador de Nitrato de Plata se puede aplicar directamente a las membranas mucosas y a otras superficies húmedas. En el caso de piel seca, la punta del aplicador debería sumergirse en agua inmediatamente antes de su uso.

La punta del lápiz sumergida en agua es llevada al
sitio de aplicación con las medidas para evitar teñir
pisos o ropas. De avocamedical.com

Efectos Colaterales: Que pueden suceder durante el tratamiento son irritación cutánea (que se manifiesta como eritema, prurito, sensación de ardor, edema, exantema y hasta quemaduras) y descoloración cutánea. Ocasionalmente pueden desarrollarse cicatrices pigmentadas post tratamiento. Raramente, Methemoglobinemia.

Embarazo: Se desconoce la eficacia y seguridad en mujeres embarazadas y si puede afectar a la capacidad reproductora.

Riesgos: Las aplicaciones continuas prolongadas a grandes áreas pueden causar argiria, una descoloración azul pizarra de la piel y las membranas mucosas.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad. No se debe aplicar sobre piel herida, infectada, irritada o enrojecida, lunares, manchas de nacimiento u otras manchas de la piel, verrugas genitales, verrugas de la cara o de las mucosas, región anogenital o grandes áreas. El nitrato de plata solo se debe usar externamente, Evitar tocar los ojos. No use en los ojos.

Manchas en mano luego de contacto con
compuesto de Nitrato de Plata.

Precauciones: Si experimenta erupción cutánea, escozor o cualquier otra reacción inusual luego de usar este producto, descontinúe el uso y contacte a su médico lo más pronto posible. 

El nitrato de plata ennegrece los tejidos a los cuales es aplicado pero la descoloración desaparece gradualmente. En el caso de aplicadores, el envenenamiento por deglución es raro.

El nitrato de plata se mezcla con líquidos corporales, esta mezcla es caustica y daña a los tejidos que puede resultar si no se retira rápidamente. El nitrato de plata se debe aplicar con precaución para evitar excesivo quemado.

Mano teñida luego de manipular barrita de Nitrato
de Plata.

Antidoto: En caso de envenenamiento accidental, sigua las siguientes direcciones:

Exposición ocular, Primero: lave el ojo con agua tibia por lo menos durante 15 minutos luego acuda al Servicio de Emergencia más cercano. Exposición cutánea: Primero lave el área muy cuidadosamente con jabón y agua y luego llame a su médico. Exposición Interna: Primero, dar un vaso de leche luego ir al servicio de emergencia más cercano.

Interacciones Medicamentosas: No debe emplearse junto con otros medicamentos en la misma zona.

Propiedades Especiales: El nitrato de plata endurecido (nitrato de plata + nitrato de potasio) se puede aplicar rápidamente y convenientemente al área precisa a ser tratada sin diseminarlo a los tejidos sanos adyacentes.

La exposición a la luz causa que el nitrato de plata se oxide y se vuelva de color marrón. Esta descoloración no afecta su acción terapéutica y la película de óxido se disuelve fácilmente cuando se sumerge en agua. La humedad tiene un efecto degradante sobre el nitrato de plata. Puede causar que se quiebre o se afloje desde sus bordes de inserción, por lo tanto los contenedores con nitrato de plata deberían ser mantenidos en un lugar seco.

Verrugil, en solución para aplicar en pinceladas.
Contiene Ácido salicílico + ácido láctico.

ACIDO SALICILICO: Es la primera línea de tratamiento dado que está disponible sin receta. Es particularmente apropiado para su uso en niños; también es apropiado para verrugas plantares y partes sensibles del cuerpo donde la crioterapia podría ser dolorosa. Las verrugas plantares pueden ser más sensible a tratar con ácido salicílico y oclusión que las verrugas de la mano. Se reportan tasas de curación de 70-80%.

El ácido salicílico está disponible en una variedad de vehículos, incluyendo cremas, pinturas, geles, goma karaya, emplastos impregnados, colodión y en esparadrapo de carboxicelulosa sódica. El ácido láctico puede ser un segundo ingrediente en algunos esmaltes contra verrugas. Al disolver la sustancia de cemento intercelular, el ácido salicílico descama la capa escamosa de la piel. Se aplica tópicamente uno o dos veces al día por varias semanas.

El ácido salicílico es un agente queratolítico que disuelve la matriz intercelular y en consecuencia ablanda las áreas hiperqueratósicas mediante el realce de la eliminación de las escamas. El ácido láctico, además de sus propiedades antibacterianas, posee acción cáustica, por lo que se usa asociado al ácido salicílico en el tratamiento de verrugas

Como aplicar la medicina: Se puede aplicar por el mismo paciente en casa El cumplimiento del paciente con el tratamiento del ácido salicílico es extremadamente importante. Primero las verrugas deben remojarse en agua tibia por 5 minutos y luego secar. Luego eliminar la capa superior con una piedra pómez o lija de cartón. La piel sana circundante puede ser protegida aplicando un barniz neutro, vaselina o una almohadilla para callos en O. Aplicar el ácido salicílico usando la espátula adherida a la tapa para aplicar el líquido sobre la verruga sin tocar la piel sana o sumergir el algodón en la solución de ácido salicílico y directamente páselo sobre las verrugas, según el producto usado. Dejar secar por 10 minutos. Se puede cubrir con una vendita, curita o cinta para ductos como protección contra la picazón. Esto evitará la propagación de las verrugas plantares hacia otras áreas de su cuerpo. En 24-48 horas retirar la cubierta, remojar por 10 minutos la verruga, limar la zona tratada cuidadosamente con una lima o piedra pómez para remover la superficie rugosa de la verruga y repetir la aplicación. De preferencia aplicarse en las noches.

Posología: Está preparada en concentraciones desde 10% a 60%. Las preparaciones sin receta están disponibles como ácido salicílico al 17% combinado en una base de collodion flexible o como un parche de emplasto de ácido salicílico al 40%. El líquido de ácido salicílico debería aplicarse diariamente, aunque otros recomiendan tres veces al día: una vez en la mañana, al medio día, y antes de irse a la cama; y los parches se deberían reaplicar cada 48 horas. El tratamiento de verrugas plantares tomará alrededor de seis a ocho semanas para eliminar por completo.

El tratamiento estrictamente constante se debe seguir para deshacerse de sus verrugas plantares rápidas.

Efectos Colaterales: Puede causar una respuesta inmune desde la irritación ligera hasta incluir dermatitis de contacto ocasional como signos de irritación, a veces acompañado por sensación de ardor y la formación de costras. Si es así, detener las aplicaciones inmediatamente y consultar a su médico. Síntomas de frecuencia no definida: quemadura de piel, escozor, mareos, cefalea, tinitus, confusión mental, descamación cutánea, irritación de los tejidos normales en el sitio de la exposición, hiperventilación.

Riesgos: El uso prolongado o la aplicación a grandes áreas, especialmente en niños, pueden causar toxicidad sistémica como salicilismo, que se puede evitar si son usadas concentraciones menores o se tratan áreas limitadas. 

Contraindicaciones: Está contraindicado su uso cuando la piel presenta una infección, inflamación o irritación. Enfermedad vascular periférica, diabetes. No debe usarse en lunares, marcas de nacimiento o verrugas con cabello. No usar en verrugas faciales, genitales, nasales o labiales. Contraindicado en personas que han mostrado hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. 

Precauciones: La tintura de ácido salicílico no se debería usar para tratar verrugas faciales debido a la irritación severa y un potencial de cicatrización. Para minimizar la absorción después de la aplicación tópica, el ácido salicílico no debe ser usado por períodos prolongados, en altas concentraciones, sobre extensas áreas de la piel o sobre piel inflamada o discontinua. 

Solamente para uso externo. No permita el contacto con los ojos o membranas mucosas. En caso de aplicación accidental, enjuagar con agua, remover el colodión precipitado y continuar enjuagando con agua durante 15 minutos adicionales. Si ocurre excesiva irritación el tratamiento debe descontinuarse. Algunos preparados tópicos de ácido salicílico son altamente inflamable y deben mantenerse alejado del fuego o llama. Mantenga el frasco bien cerrado cuando no está siendo usado. Guardar en lugar fresco y seco. Este medicamento puede absorberse a través de la piel, por lo tanto, precaución en embarazo y lactancia. 

Interacciones Medicamentosas: Puede interactuar con preparados para el acné como peróxido de benzoilo, resorcinol, sulfuro, tretinoína o con preparaciones tópicas que contienen alcohol como preparados luego de afeitar, astringentes, y perfumes.

Ventajas y Desventajas: Las ventajas del ácido salicílico incluyen no necesidad de receta, conveniencia, gasto mínimo, dolor despreciable y efectividad razonable. Las desventajas son requiere semanas a meses de tratamiento, y el paciente debe adherirse estrictamente a las instrucciones.

Marcas: Duofilm (acido salicilico y acido lactico  16.5%), Solución 15 ml, Gel de 15 g. Verrugil (acido salicílico y acido láctico al 20%) Solución 8 ml. Ácido Salicilico 17% (Compound W, Duofilm) o almohadilla 40% (Curad Mediplast).

INMUNOTERAPIA

Capsula de 100 mg de Sulfato Zinc

SULFATO DE ZINC ORAL:El zinc es una modalidad de tratamiento útil en las verrugas, siendo reportados las vías oral, tópica (como solución, crema o ungüento) e intralesional. El zinc tópico u oral puede ser una modalidad terapéutica útil para las verrugas especialmente en los niños, en el que las opciones de tratamiento físicos dolorosos tienen una utilidad limitada.

Posología: La dosis usual de sulfato de zinc por vía oral es (10 mg/kg a una dosis máxima de 600 mg/día) durante 2 meses en verrugas comunes, planas y recalcitrantes. También resulta en la limpieza total de las verrugas en el 86% de pacientes. Los pacientes más jóvenes tienen mejor respuesta que los mayores. Así mismo, se ha reportado que el zinc oral (10 mg/kg/día) limpia verrugas recalcitrantes en pacientes con verruciformis epidermoplasica en 12 semanas.

Otra presentación es la solución de sulfato de zinc al 10% aplicado tres veces al día durante un período de 4 semanas. Se observa la desaparición completo en 80% de los pacientes en casos de verrugas planas.

Óxido de zinc al 20% en forma de ungüento, se aplica dos veces al día en las verrugas comunes. Espere a que se seque el medicamento, y frotar la verruga con una piedra pómez antes de la dosis vespertina. Resulta en curación en el 50% de los casos, con un tratamiento de tres meses; deja cicatriz residual y sin hipopigmentación.

Una inyección única intralesional de Sulfato de zinc al 2% también se ha usado para la eliminación de verrugas. Una inyección con jeringa de insulina hasta que aparece blanqueamiento, no muy profundo dentro del tejido subcutáneo. Las partes acrales como dedos de las manos y los pies se deben evitar (puede causar necrosis). A las dos semanas desaparecen el 80% de las lesiones verrucosas. Si no desaparece, una segunda inyección al final de la segunda semana provoca desaparición del 84%. Una tercera inyección se puede dar al final de cuarta semana con una tasa de curación del 98% a las seis semanas.

Efectos Colaterales: No se reportan efectos secundarios graves, pero si náuseas en 76%, vomitos en 21%, dolor gástrico leve en 13% y una sensación de picazón en 3%. Estos efectos son leves y transitorios y no requieren la suspensión de sulfato de zinc. Menos frecuentes son eritema, descamación e inflamación e hipopigmentación o hiperpigmentacion de la lesión verrucosa. Los pacientes que sufrieron de escozor o dolor mostraron una respuesta completa al final del tratamiento, mientras que pacientes sin respuesta no presentaron escozor ni dolor durante el tratamiento.

Los signos y síntomas de una regresión espontánea verrucosa en progreso por el tratamiento con sulfato de zin es de la siguiente manera:

Primero picazón, este fue el síntoma más temprano y experimentado por el 100% de los pacientes. Se inicia después de 5 días del tratamiento; es de leve a moderada intensidad; usualmente persiste hasta la desaparición completa de las verrugas. Aumento de tamaño: ocurre en verrugas comunes y plantares; aparece aproximadamente dos días después de la picazón. Esto continua durante 2 semanas y luego las verrugas regresión gradualmente en tamaño hasta que desaparecen por completo. Aumento del número: en verrugas comunes y planas; se describe la aparición de nuevas lesiones poco después de iniciar el tratamiento; esta continuó durante 2 semanas y luego retrocede. Sensibilidad: las verrugas comunes y plantares se volvieron ligeramente sensible al tacto después de 1 semana y luego estaban menos queratósica y rodeados por puntos negros; en algunos pacientes las verrugas sangran fácilmente después de un traumatismo menor.

En caso de inyección intralesional, todos los pacientes se quejaron de dolor en el sitio de la inyección, y se agregó lidocaína al 2% a la solución cuando fue necesario. Todas las lesiones tratadas mostraron enrojecimiento, sensibilidad, hinchazón durante los primeros días luego de la inyección; desarrollo de una costra 3-7 días luego de la inyección. Todos los pacientes presentaron hiperpigmentacion post inflamatoria transitoria luego de la limpieza total de las lesiones. Complicaciones tardías incluyen cicatriz persistente y ulceración.

Embarazo: No existe experiencia en humanos, valorar beneficio/riesgo.

Lactancia Zinc sulfato: Precaución. Se excreta en la leche materna; no se ha descrito ningún efecto en el lactante. Administrar sólo cuando se haya confirmado una deficiencia en zinc.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad.

Precauciones: úlceras pépticas gástricas, Insuficiencia Renal aguda y deterioro parenquimatoso renal grave. En tratamientos a largo plazo monitorizar niveles de cobre y zinc. Precaución en I.R. aguda y deterioro parenquimatoso renal grave. Después de una administración prolongada, el sulfato de zinc puede provocar deficiencia de cobre.

Propiedades Especiales: El sulfato de zinc oral tiene un sabor metálico cuando se mezcla con agua, por lo que se sugiere dividir la dosis total en tres dosis diarias y tomarlo con leche o yogurt si presenta náuseas o sabor metálico.

Interacciones Medicamentosas: Reduce absorción de: tetraciclinas por quelación, distanciar la toma 4 h. Absorción reducida o excreción incrementada por: d-penicilamina, mercaptopropanosulfonato (DMPS), ác. dimercaptosuccínico (DMSA) o ác. etilendiaminotetracético (EDTA). Inhibe absorción de: ofloxacino y otras quinolonas. Absorción reducida por: sales de fosfato, hierro, cobre y calcio. Alimentos con alto contenido en ácido fítico. Suplemento elevado de zinc altera la absorción de hierro y sus depósitos.

Ventajas y Desventajas: Las dosis farmacológicas en el rango de 4-12 mg/kg de zinc elemental por día pueden llevar a gastroenteritis, sangrado gastrointestinal, hipocupremia, microcitosis, neutropenia relativa e hipoceruloplasminemia.

Mecanismo de acción Zinc sulfato: Posee tres funciones en sistemas de metaloenzimas dependientes del zinc: catalítica, cocatalítica y estructural.

Sobredosificación Zinc sulfato: Pentetato de trisodio cálcico (1 g mediante infusión en 250 ml de solución salina isotónica durante 6 h y, a continuación, 2 g mediante infusión durante 24 h, también en solución de NaCl).

D-penicilamina (en intoxicaciones agudas, 1 g IV ó 2 x 12,5 mg/kg/día oral. En tratamientos a largo plazo, la dosis diaria no debe sobrepasar los 40 mg/kg.

Presentación: Usualmente disponibles en farmacias donde preparan fórmulas magistrales, se vende en cápsulas de 100 mg.

·      Dehghani F, Merat A, Panjehshahin MR, Handjani F. Healing effect of garlic extract on warts and corns. Int J Dermatol. 2005 Jul;44(7):612-5. DOI: 10.1111/j.1365-4632.2004.02348.x

·     Kwok CS, Gibbs S, Bennett C, Holland R, Abbott R  Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD001781. doi: 10.1002/14651858.CD001781.pub3

·       Sterling JC1, Gibbs S, Haque Hussain SS, Mohd Mustapa MF, Handfield-Jones SE. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of cutaneous warts 2014. Br J Dermatol. 2014 Oct;171(4):696-712. doi: 10.1111/bjd.13310

·  Prazak G, Thomas De. Curettage treatment of plantar warts. AMA Arch Derm. 1955 Jan;71(1):122-3. doi:10.1001/archderm.1955.01540250124026

·   Pringle WM, Helms DC. Treatment of plantar warts by blunt dissection. Arch Dermatol. 1973 Jul;108(1):79-82. doi:10.1001/archderm.1973.01620220051012

·   Hainer BL Usatine RB. Electrosurgery for the skin. Am Fam Physician. 2002 Oct 1;66(7):1259-66 Disponible en http://www.aafp.org/afp/2002/1001/p1259.html   

·       Shenefelt PD. Nongenital Warts. Disponible en http://emedicine.medscape.com/article/1133317-overview

·  Lipke MM An armamentarium of wart treatments.  Clin Med Res. 2006 Dec;4(4):273-93 Disponible en http://www.clinmedres.org/content/4/4/273.long