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| Lóbulo Auricular Izquierdo Partido: Antes del Procedimiento |
Paciente mujer de 10 años de edad, refiere madre hace 06
meses sufre arrancamiento de arete en oreja izquierda que le provoca escaso
sangrado, dolor que cede con analgésicos y lóbulo oreja izquierdo partido en dos sin pérdida de tejidos.Examen: Pabellón auricular izquierdo: lóbulo auricular en su
extremo distal, hendido en dos mitades simétricas con presencia de orificio que
perfora totalidad de lóbulo en una de las mitades. Retorno capilar menor a 2
seg en ambas mitades.
Procedimiento: Anestesia local infiltrativa en abánico con lidocaína 2% sin epinefrina. Incisión longitudinal de bordes cutáneos en ambos lados creando una herida abierta completa en cuña. Aproximación por planos con puntos simple: piel posterior con seda negra 3-0, cartílago con catgut crómico 3-0 y piel anterior con seda negra 3-0, alineando el hélix inicialmente con puntos de colchonero.
Se coloca gasa compresiva fijada con venelástico y se prescribe dicloxacilina + ibuprofeno. Retiro de puntos al cuarto día, reemplazándolos con cintas de Sterile Strip de 3M, que se retiran al noveno día.
Procedimiento: Anestesia local infiltrativa en abánico con lidocaína 2% sin epinefrina. Incisión longitudinal de bordes cutáneos en ambos lados creando una herida abierta completa en cuña. Aproximación por planos con puntos simple: piel posterior con seda negra 3-0, cartílago con catgut crómico 3-0 y piel anterior con seda negra 3-0, alineando el hélix inicialmente con puntos de colchonero.
Se coloca gasa compresiva fijada con venelástico y se prescribe dicloxacilina + ibuprofeno. Retiro de puntos al cuarto día, reemplazándolos con cintas de Sterile Strip de 3M, que se retiran al noveno día.
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| Sección longitudinal de cortes cutáneos |
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| Sección completada ambas lados |
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| Aproximación plano de cartílago |
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| Afrontamiento Cartílago a Cartílago con Catgut crómico |
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| Se verifica aproximación |
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| Afrontamiento cutáneo con puntos colchonero en Hélix para eversión |
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| Retiro de puntos y reemplazo con Steri Strip 3M al cuarto día |
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| Se coloca Steri Strip en ambas lados |
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| Retiro de Steri Strip al Noveno día |
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| Vista posterior al Noveno día |
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| Control al segundo mes |
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| Paciente mujer 42 años, control a los tres años de cierre de lóbulo hendido traumático . |
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| Paciente mujer de 42 años, control a los tres años de cierre de lóbulo hendido traumático |
LOBULO AURICULAR PARTIDO, HENDIDO O DIVIDIDO:
Los Lóbulos hendidos y las perforaciones agrandados
de los lóbulos auriculares son problemas comunes que pueden tener una causa
congénita o traumática. Las causas traumáticas del lóbulo auricular hendido
incluyen arrancamiento repentino de un arete, el usar aretes pesados, necrosis
por presión causada por aretes de broche, el peso de un receptor de teléfono
tipo pendiente, infección, reacción alérgica, múltiples perforaciones y una
perforación demasiado baja en el lóbulo auricular. El lóbulo auricular
parcialmente dividido usualmente ocurre siguiendo una perforación del oído y el
uso de aretes pesados. El lóbulo auricular completamente dividido usualmente
resulta de la progresión gradual hacia abajo del lóbulo auricular parcialmente
dividido o de trauma repentino.
PREPARACION
PREOPERATORIA: La evaluación del paciente debería incluir buscar antecedentes
de cicatriz hipertrófica o queloide. Las indagaciones se deben hacer acerca de las expectativas del
resultado cosmético, y si habrá un deseo de continuar usando aretes. Se
requiere limpieza antiséptica en ambos lados del lóbulo auricular hendido antes
de empezar el procedimiento. Se marca el trayecto de los bordes a extirpar y la
incisión a seguir con un lápiz indeleble estéril. Una bandeja de cirugía
dermatológica general con una hoja de bisturí quirúrgica #15, un pinza de
chalazión (que estabiliza el lóbulo auricular hendido y proporciona hemostasia)
, se aplica anestesia local al lóbulo auricular hendido hasta que se vuelve
pálido y firme; esto se consigue inyectando lidocaína con una aguja de calibre
30. Sutura no absorbible 5-0 o 6-0 se usa para el cierre cutáneo. Se puede
requerir sutura 5-0 o 6-0 absorbible para el cierre subcutáneo.
ASPECTOS
TECNICOS:
. REPARACION DE
LOBULO AURICULAR COMPLETAMENTE HENDIDO: Los lóbulos auriculares completamente
hendidos son más difíciles de reparar dado que hay pérdida del margen inferior
del lóbulo auricular. Puede aparecer un hundimiento en el borde inferior del lóbulo auricular luego de la reparación. Esta
indentación ocurre por la contracción de la cicatriz y se puede prevenir por
varias técnicas tales como Z-plastia, L-plastia, V-plastia y unión en etapas.
Las perforaciones para los aretes se pueden dejar en su sitio no removiendo los
bordes cutáneos de la porción superior de la hendidura, o se puede construir
simultáneamente con la reparación de la hendidura usando un flap cutáneo con
base superior. Algunos prefieren realizar la reparación sin preservación del
canal perforado; si se desea, se puede realizar la perforación 6 semanas
después.
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REPARACION DEL LOBULO AURICULAR
COMPLETAMENTE HENDIDO SIN PRESERVAR EL CANAL PERFORADO: Todas las técnicas
descritas abajo empiezan con una
cuidadosa planificación seguida por una extirpación de cuidado de la abertura
en el lóbulo para obtener los resultados deseados.
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| Técnica de Apesos: Recorte subcutàneo bordes Herida, de: Surgery of the Skin: Procedural Dermatology. Robinson JK, Hanke CW, Siegel DM , Fratila A (ed), Segunda Edición, Edit Elsevier, 2010 |
El lóbulo auricular completamente
hendido se puede reparar con un cierre lado a lado. La superficie
epidérmica de la abertura se puede extirpar con márgenes estrechos, siendo
cuidadoso de conseguir longitudes iguales de los bordes de la hendidura. Se
colocan suturas en colchoneros horizontales o verticales en el borde inferior
del lóbulo auricular para crear una eversión de la herida y evitar el riesgo de
hundimiento. Las suturas simples interrumpidas o en colchonero se pueden usar
para el resto de la línea quirúrgica. Puede ser útil el recorte subcutáneo de
los bordes de la herida en 01 mm antes de la aproximación para maximizar la
eversión de la herida (Técnica de Apesos).
Una pequeña Z-plastia del lóbulo auricular en el polo inferior de la
reparación puede disminuir la formación de cicatriz y contracción, así
reduciendo el riesgo de hundimiento (Técnica de Casson).
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| Uso Sutura Colchonero Horizontal o Vertical para Cerrar (A-B) la Abertura del Lóbulo Auricular, (C) Colchonero Vertical con Puntos Simples, (D) Colchonero Horizontal con Puntos Simples, (E) Colchonero Vertical Total,, (F) Colchonero Horizontal Total |
La Z-plastia se puede usar sobre la
superficie anterior del lóbulo auricular y un cierre lineal vertical sobre la
superficie posterior si esto ayudase a conseguir la configuración deseada del
lóbulo. La Z-plastia se puede ampliar a una L-plastia y se puede realizar con o
sin reconstrucción del canal perforado en una forma similar y cerrarse con suturas
simples interrumpidas. Si se desea aún el canal perforado, un pequeño flap en
borde superior de la hendidura se preserva y se da la vuelta y se sutura sobre
la superficie anterior y posterior.
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| Técnica de Casson: Afrontamiento lado a lado con Z-plastia en el borde del lóbulo auricular. |
Tanto las reparaciones en Z-plastia y L-plastia previenen el
hundimiento en el borde inferior del lóbulo auricular debido a que la línea de
contractura de la cicatriz se rompe. Agrandando los brazos de la L-plastia se
crea un flap triangular sobre la superficie anterior de un borde(Técnica de Harahap). La superficie
posterior del otro borde se corta en la misma forma con una cantidad similar de
tejido extirpado. Los flaps triangulares resultantes se sobreponen. Se colocan
suturas en los lados anterior y
posterior con una línea de sutura en Z consiguiente en el borde inferior del lóbulo
auricular. Esta técnica también escalona la cicatriz sobre el borde libre del
lóbulo auricular evitando hundimiento.
Una cierre en capa única lado a lado con Z-plastia en el margen
inferior del lóbulo auricular permite la redirección del vector de la
contracción de la herida para disminuir el riesgo de hundimiento (Técnica de Casson). Puntos en las
puntas no son necesarios pues las puntas de los flaps son muy pequeñas. La
línea de cicatriz de la Z-plastia es escondida dentro del borde inferior y
suturada con sutura interrumpida simple. Si se desea la perforación, se puede crear un pequeño flap como se
describió antes.
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| Técnica de Harahap: flaps en L-plastia se entrecierran por incisión parcial anterior y posterior. |
Dos variantes de V-flaps se pueden usar. En uno, un encaje en forma
de V se corta desde la grasa en un lado de la división del lóbulo auricular. En
el otro lado del lóbulo auricular
hendido, un acoplamiento en forma de V invertido se corta dentro de la
grasa para recibir al lado opuesto. Los flaps se suturan con suturas
interrumpidas simples (Técnica de Kalimuthu).
Una alternativa a esto es la V-plastia parcialmente cortada, que
aumenta el grosor del lóbulo auricular pues dos áreas triangulares desepitelizadas
se definen a lo largo de los bordes de la división.
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| Técnica de Halimuthu: Incisiones en V entrelazan de las porciones medial y lateral del Lóbulo Auricular hendido |
La base del triángulo se coloca en el borde inferior del lóbulo
auricular y su punta dirigida hacia la parte superior de la división. Estas dos
áreas triangulares son desepitelizadas y las áreas cruentas se mueven para sobreponerse
entre sí, resultando en un grosor aumentado del lóbulo auricular. Estas líneas
de sutura se colocan sobre la superficie anterior y posterior y corren
oblicuamente más que sobreponerse entre sí (Técnica de Arora).
Los flaps rotacionales se
puede usar si el borde inferior y el borde lateral de la parte lateral de la
división son recortadas a distancia para acomodar a un flap rotacional desde la
parte medial de la división (Técnica de Effendi).
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| Técnica de Effendi: Desepitelización de los Bordes de la Herida del Lóbulo Auricular |
REPARACION DE UN LOBULO AURICULAR COMPLETAMENTE HENDIDO CON
PRESERVACION DEL CANAL PERFORADO: Existen varias técnicas para reparar el
lóbulo auricular hendido con preservación del canal perforado – por ejemplo,
los bordes de la piel se pueden unir debajo de la perforación, o un flap se
puede usar para crear una perforación epitelizada. Los aretes, o un material no
absorbible tal como las suturas de nylon 1-0 o 2-0, se usan para preservar al
canal recientemente formado.
La preservación de la piel en la punta del lóbulo auricular hendido
permite preservar la división con un cierre lado a lado, excepto que el
polo superior no traumatizado del canal se deja in situ.
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| Técnica de Purdue: Creación de un Flap desde la porción Lateral del Lóbulo Hendido forma un canal para el Arete. |
La creación de un flap desde una porción lateral del lóbulo dividido
usa piel en el extremo superior de un lado de la división para formar un flap
cuya piel sostenida superiormente es recortada a la longitud apropiada,
volteada y suturada al lado opuesto de la división para formar un canal
perforado (Técnica de Pardue). Un piso libre de sutura del canal recientemente formado minimiza el
riesgo de recurrencia de la división.
Esto se puede combinar con
una Z-plastia como se describió antes para prevenir hundimientos. Muchas
variaciones de estas técnicas se han descrito (Técnica de Boo-Chai, de Walike y Larrabee, de
Hamilton y La Rossa, de Buchan, de Argamaso, de Zolite, de Fatah, de Elsahy y
de Fayman).
OPTMIZACION DE RESULTADOS: Las modificaciones para optimizar
resultados incluyen evitar una abertura cruzada de la extirpación en V
invertida en el extremo superior de la
abertura completa y en ambos lados de las aberturas parciales. El retiro
de la “oreja de perro” en la punta de la división compensa por las diferentes
longitudes. Cuando una división parcial esta casi completa y la extirpación del
tracto epitelizado en el borde inferior es difícil, el tejido del margen
inferior de la hendidura se puede descartar y se lleva a cabo la reparación
como un lóbulo auricular completamente hendido. Si se considera la
reperforación, se debe demorar por lo menos 6 semanas, sin embargo un canal
perforado que permita soportar el peso del arete a ser llevado directamente sobre
la cicatriz de la reparación puede resultar en una recurrencia de la división.
El sitio de reperforación no se debería colocar directamente sobre la línea de
cicatriz de reparación. Se debe evitar el uso de aretes pesados.
TIPS EN LA REPARACION COSMETICA DEL LOBULO AURICULAR HENDIDO:
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| Estabilización del Lóbulo Auricular con Pinza de Chalazión, con Baja Lenguas y con Ganchos para Piel. |
. Dada su naturaleza carnoso y móvil, el lóbulo auricular se puede estabilizar para su
incisión y sutura con pinzas de chalazión, ganchos de piel y baja lenguas
estériles.
. La precisión en el corte del lóbulo auricular móvil se realiza
mejor con una forma de incisión que ejerce mínima presión, siendo la
recomendada la cirugía con ondas de radiofrecuencia elevadas de 4.0 MHz, o el
láser con C02 ultrapulsado
con una pieza de mano de corte de 0.2 mm.
. Los pequeños desgarros
incompletos en los dos tercios superiores del lóbulo auricular se pueden
simplemente extirpar, sin necesidad de convertirlos en un desgarro completo. El
cierre simple interrumpido se puede
realizar con catgut crómico 6-0.
.Los desgarros incompletos que están en o debajo de la unión del
tercio inferior del lóbulo auricular se deben convertir a un desgarro completo;
al no incluir el borde inferior del margen del lóbulo puede producir
abultamiento y elongación del lóbulo auricular.
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| Desgarro Incompleto se Convierte en Completo |
. Cuando se repara un desgarro del lóbulo auricular de espesor
total, utilice uno o dos suturas profundas reabsorbibles como una sutura de catgut 5-0 enterrado para
ayudar en la alineación.
. Antes del cierre final, coloque un punto de sutura clave en la
parte más inferior del lóbulo auricular para permitir la aproximación precisa
de los bordes de la herida y alinear simétricamente el resto de la reparación.
. Primero cierre la superficie lateral de la incisión: como con
cualquier reconstrucción de tejido blando de espesor total, el fruncimiento, el
mal alineamiento y las orejas de perro pueden aparecer por asimetrías menores
en la superficie lateral al cerrar primero la superficie medial. Luego de
colocar la sutura subcutánea y el punto clave, la cara anterior y posterior se
cierra con suturas de nylon 6-0 o catgut 6-0.
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| Sutura Clave en Borde Inferior Lóbulo Auricular |
. La reperforación inmediata es un procedimiento simple que aumenta
la satisfacción del paciente: se coloca una tachuela de perforación con punta
aguda cubierta en oro conseguida en una joyería, con un arete extragrande en el
dorso. Se esteriliza la tachuela, se
cubre con ungüento triple de antibióticos, y se coloca a un nivel apropiado
entre las suturas de piel. El pendiente se rota varias veces al día luego de
las primeras 24 horas, luego es retirado, limpiado y reinsertado cada día hasta
que se forma el canal.
. Todas las perforaciones deben ser perpendiculares al eje mayor del
lóbulo auricular, de lo contrario el arete se inclinará
CUIDADOS POSTOPERATORIOS: Se aconseja cuidados regulares diarios de
la herida y realizar el retiro de las suturas 7-14 días después del
procedimiento.
DIFICULTADES Y SU MANEJO: Las complicaciones potenciales de la
reparación del lóbulo auricular hendido incluyen sangrado, infección,
hundimiento de los lóbulos auriculares, cicatrices hipertróficas y queloides.
Abajo se resumen los métodos para manejar estas complicaciones:
. El sangrado se manejo por compresión externa.
. La infección requiere antibióticos y cuidados de herida.
. El hundimiento de la cicatriz de los lóbulos auriculares puede
ocurrir y requiere revisión de la cicatriz; o mejorará espontáneamente en
varios meses solicitando al paciente esperar. En caso de persistir, se trata
con revestimiento con laser de CO2
en dos o tres pases con fluencia moderada.
. Las cicatrices hipertróficas se pueden tratar con corticoides
intralesionales, cubierta con gel de silicona, crioterapia o terapia con laser.
. Los Queloides requieren terapia combinada, que incluye algunos o
todos los siguientes: extirpación quirúrgica, corticoides intralesionales,
interferon intralesional, cubierta con gel de silicona, crioterapia o terapia
con laser.
